En 2017, les fraudes à l'assurance maladie ont représenté près d'un million et demi d'euros dans le Puy-de-Dôme. Pour lutter contre ce fléau, la CPAM du département dispose d'un service spécial où travaillent investigateurs et agents enquêteurs assermentés.
Dans le récent bâtiment de la CPAM du Puy-de-Dôme à Clermont-Ferrand, il y a un espace public où tout est fait pour accueillir et conseiller les assurés dans les meilleures conditions. Mais dans les étages, il existe un service discret, à l'accès sécurisé : celui de la lutte contre les fraudes. Ici, on traque ceux qui escroquent l'assurance maladie.
"On peut regarder les remises de chèques, les dépôts en espèces, les transferts de banque à banque, de compte à compte, quand des personnes ont beaucoup de mouvements bancaires sur une année alors que d'un point de vue fiscal, elles n'ont pas ces capacités." explique François*, investigateur. "Nous avons aussi des partenariats avec les impôts, la CAF et le Pôle Emploi qui nous fournissent des informations nécessaires dans l'étude de nos dossiers."
Certains agents ont le statut d'enquêteurs assermentés. Ils vont sur le terrain et peuvent dresser des procès-verbaux. C'est le cas de Guy* : "On peut faire du contrôle de présence. Ça peut être aussi des enquêtes concernant un professionnel de santé, par exemple interroger des patients pour savoir si ils ont bien vu tel médecin tel jour à telle heure pour s'assurer que les actes ne sont pas fictifs. On peut aussi interroger des professionnels de santé pour faire authentifier des prescriptions médicales ou voir des employeurs pour savoir si un salarié a bien travaillé chez eux."
L'an dernier, dans le Puy-de-Dôme, 371 fraudes ont donnés lieu à des actions. Le préjudice s'élève à près de 1 million et demi d'euros. Une demi-douzaine de plaintes a été déposée, car quand la fraude ne relève pas d'abus ou d'une faute sanctionnés par une amende ou un avertissement, la justice est saisie.
"Quand on est vraiment dans le cadre d'une infraction caractérisée avec un élément intentionnel prouvé, on dépose plainte" explique Florence*, responsable du service fraudes. "A ce moment-là, le dossier est souvent transmis par le procureur au SRPJ qui va lui aussi procéder à des investigations en plus des nôtres. Le dossier est ensuite renvoyé au tribunal correctionnel."
Au palmarès des fraudeurs dans le Puy-de-Dôme, on trouve les ambulances suivies des assurés, puis les professionnels de santés et les taxis. L'un d'eux a justement défrayé la chronique, au tribunal, en juin dernier : "sur une courte distance, il a dû nous facturer 300 euros une course qui était normalement facturable et remboursable à hauteur de 30 euros" raconte Florence*. "Quand on a été alertés par nos centres de prestations qu'il y avait un souci, on a vite contrôlé et on s'est rendu compte qu'on avait 450.000 euros de préjudice en une année, une année et demi."
Les signalements des services de prestations sociales, des employeurs ou des assurés ne sont plus les seules sources pour les enquêteurs. Désormais, les anomalies sont aussi détectées grâce aux statistiques qui alertent en cas d'arrêts maladie suspects ou encore de consommation anormale de médicaments.
"Si il y a des explications, on classe l'affaire sans suite." indique Nicolas Gérard, sous-directeur de la CPAM 63. "Par contre, si on s'aperçoit qu'il y a quelque chose de répréhensible, soit une fraude, soit un abus, soit une escroquerie en bande organisée, on va aller plus loin. On compte beaucoup sur ce profilage informatique qui nous permet de déceler tout ce qui paraît anormal par rapport à des moyennes."
Dans le Puy-de-Dôme, chaque année, en moyenne, le travail du service fraudes permet de récupérer un tiers des montants illégalement perçus. Sur le plan national, la cour des comptes souligne la nécessité de renforcer ce type de contrôles.
* Les prénoms ont été changés
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