Santé en Nouvelle Aquitaine : "Le système sanitaire était à bout de souffle, la crise a été le dernier clou du cercueil"

Entretien à deux voix de François Alla, et Barbara Stiegler, deux universitaires bordelais au plus près des hôpitaux et de la gestion de la crise sanitaire: tableau d'une situation critique

  François Alla est Professeur de santé publique à l’université de Bordeaux, Chef de service de soutien méthodologique et d’innovation en prévention au CHU de bordeaux et Président de la conférence régionale de santé de Nouvelle Aquitaine.

Barbara Stiegler est Professeur de philosophie politique à l’université Bordeaux Montaigne, Vice Présidente du comité d'éthique du CHU de Bordeaux et membre du conseil de surveillance de L’agence régionale de santé Nouvelle Aquitaine

Tous deux travaillent ensemble et depuis 2 ans encore plus étroitement, dans le contexte de la crise sanitaire. Il ont réalisé à la fois un travail conjoint de recherche et d’intervention dans le débat public. François Alla a contribué à la rédaction du tract de Barbara Stiegler publié en 2021 ( De la démocratie en pandémie : santé, recherche, éducation aux éditions Gallimard, coll. « Tracts ») et ils sont les initiateurs d’une tribune ( « sortons du pass et de l’impasse sanitaire ») en ligne sur change.org

Vous avez, dans le cadre de vos missions et de votre travail, été au plus près des équipes soignantes tout au long de cette crise. Celles-ci manifestent encore aujourd’hui dans toute la France et en Nouvelle Aquitaine. Quel tableau de la santé dépeignez vous?

François Alla: L’épidémie a aggravé une situation de crise qui préexistait depuis des années. On assiste en réalité à une crise dans la crise, avec des services d’urgence qui ferment un peu partout, des territoires qui se retrouvent sans généralistes, sans dentistes, sans sage-femmes, avec des établissements médico-sociaux et des EHPAD amputés de la moitié de leur personnel.

Le système sanitaire était à bout de souffle. La crise a été le dernier clou du cercueil. 

François Alla

On a d’abord envoyé au front des soignants sans les protéger, ce que certains ont payé de leur vie. On les a d’abord applaudis, puis on les a obligés à prendre des décisions qui étaient des non-sens. En Nouvelle Aquitaine par exemple, où il y avait très peu de cas, on a fermé des services, on a arrêté des programmes opératoires, on a arrêté de prendre en charge des patients, ce qui a contribué à dégrader leur santé et à une réelle perte de chance.

Autre erreur massive : on a tout centré sur l’hôpital, sans solliciter les structures privées (qu’on a même écartées) et en laissant systématiquement de côté la médecine de ville. Quant à la revalorisation annoncée par le Ségur, elle n’a pas eu les effets escomptés. La preuve : beaucoup d’étudiants ou de jeunes soignants, écoeurés par les conditions de travail, sont en train de renoncer et de quitter le métier.

Si la crise a pu être stimulante au début, avec le sentiment de participer à une mobilisation nationale, les soignants ont très vite déchanté parce qu’ils se sont rendus compte qu’ils étaient instrumentalisés par un gouvernement essentiellement occupé à préserver son image en mettant en scène sa pseudo-maîtrise des événements.

Et je suis très pessimiste sur la vraie crise qui est à venir, qui est celle de l’offre de soin. En Nouvelle Aquitaine particulièrement on a des territoires qui sont déjà très vulnérables en territoire rural, mais pas seulement, et on se retrouve en grande difficulté. Je n'avais jamais vu ça avant, il y a des médecins généralistes en Nouvelle Aquitaine qui ne sont pas à l’âge de la retraite et qui décident de prendre une retraite anticipée parce qu’ils n’en peuvent plus. Et ça c’est la situation aujourd’hui qu’a révélée la crise mais qui était bien antérieure à la crise, mais là on arrive au bout d’un système et malheureusement on n'a pas les réponses.

François Alla

Barbara Stiegler: Oui, le personnel de santé a rapidement eu le sentiment d’être instrumentalisé au profit d’un spectacle. La crise sanitaire a dévoilé toutes les incuries dont s’étaient rendus responsables les gouvernants depuis 1995 et le premier grand plan d’Alain Juppé. Elle a montré les effets de la la gestion austéritaire de la santé, avec la suppression des lits, la montée en puissance des managers au détriment des soignants, la tarification à l’activité expérimentée par Lionel Jospin et Martine Aubry, mise en œuvre sous Jacques Chirac notamment par Jean Castex,  puis poursuivie sous Nicolas Sarkozy, François Hollande et Emmanuel Macron.

Autour de toutes ces questions, tous ceux qui se sont succédés au pouvoir ont fait bloc avec le « chef de guerre », qui n’a cessé de bomber le torse et de manifester sa puissance « quoi qu’il en coûte ». Dans les médias comme dans l’ensemble des services publics, une armée de petits soldats caporalisés le suit (le chef de guerre) dans tous ses mouvements, même s’ils sont complètement incohérents et manifestement dangereux.

Alors qu’elle menace la santé physique et mentale de nos citoyens, la politique soit disant sanitaire du gouvernement français se solde aussi par une véritable gabegie d’argent public. Le gouvernement dépense aujourd’hui des milliards d’euros pour des campagnes massives de tests qui ne mènent à rien.

Il a dilapidé depuis deux ans des sommes énormes pour contraindre toute la population au confinement, à la fermeture des commerces ou à la vaccination. Et pendant ce temps il ne fait rien pour sauver le système sanitaire de l’effondrement.

Barbara Stiegler

Dans le contexte de la campagne présidentielle, il est temps de faire le bilan de cette gestion, non seulement en termes de respect des droits et des libertés, mais aussi en termes économique et sanitaire. Il est temps aussi de comprendre que la gestion politique du covid a aggravé tous les maux préexistants au lieu d’y remédier.

Dans son tract L'hôpital, une nouvelle industrie ( Paris, Éditions Gallimard), Stéphane Velut a montré comment l’hôpital était passé d’une logique de stock à une logique de flux, se soumettant à un rythme à flux tendu de type industriel qui a progressivement détruit la fonction soignante. En mars 2020, au moment où les limites de cette logique apparaissaient pour la première fois au grand jour, le gouvernement a immédiatement inversé les responsabilités en culpabilisant d’abord les Français (le vocabulaire moralisateur du « relâchement »), puis les soignants refusant de se vacciner, puis tous les « réfractaires » au vaccin ou au « booster », désormais désignés comme les ennemis de l’intérieur.

Avec les dernières déclarations violentes du Président de la République, c’est l’ensemble de cette instrumentalisation qui commence à apparaître au grand jour.

Si tant de soignants désertent aujourd’hui, ce n’est pas parce qu’ils ont peur d’attraper le virus ou de prendre en charge cette maladie. Ce n’est pas non plus parce qu’ils sont « fatigués ». La fatigue et la maladie, ils ont l’habitude et la force de les affronter. Ce qu’ils ne supportent plus, c’est la manière dont tout cela est géré par les chefs, des petits chefs au guerrier en chef.

Barbara Stiegler

 

On constate une aggravation des clivages dans la société. Les soignants sont-ils également gagnés par ces divisions ?

FA: Il y a en effet, et depuis le début, une stratégie de clivage et de désignation de boucs émissaires : les Français « relâchés », les jeunes et maintenant l’ensemble des non-vaccinés. Comme beaucoup de citoyens, certains soignants sont malheureusement eux aussi gagnés par cette logique.

Je pense par exemple à la tribune d’André Grimaldi dans le Journal du Dimanche (" Les non vaccinés doivent-ils assumer aussi leur libre choix de ne pas être réanimés?"), dans laquelle il pose la question de la réanimation des non-vaccinés. Jusque-là, aucun soignant n’aurait osé soutenir en France de tels propos, car ils contredisent tous nos principes éthiques, déontologiques et mêmes juridiques.

A suivre ce raisonnement, on pourrait exclure 50% des personnes qui sont hospitalisées, en prenant le prétexte de leur mauvais comportements: l’alcool, le tabac, la sédentarité, l’obésité, la malnutrition, mais aussi le manque de compliance et d’observance dans les traitements. En se débarrassant de tous les « mauvais patients », on résoudrait en effet d’un coup la crise hospitalière !

François Alla

A la faveur de cette crise, cette tentation gagne du terrain, malheureusement, chez certains soignants, tandis que d’autres (la majorité) continuent de défendre les principes fondamentaux qui sous-tendent leur vocation. Et cela crée de graves tensions dans la communauté hospitalière.Au moment même où il s’agirait plus que jamais d’être solidaire entre professionnels de santé, et entre soignants et patients.

BS: On est en effet face à un pouvoir qui dresse systématiquement les Français les uns contre les autres, qui fracture le pays partout.

Avec la pomme de discorde du « pass » et du vaccin, il divise les familles mais aussi  les services de santé, où cela devient parfois irrespirable et malsain de travailler.

Barbara Stiegler

 Ce qui se joue derrière tout cela, ce n’est pas seulement un pouvoir qui essaie de sauver sa peau, c’est quelque chose de beaucoup plus profond. Le nouveau libéralisme autoritaire qui est arrivé au pouvoir dans nos pays dans les années 1970 a toujours considéré que le modèle français républicain, avec son contrat social autour de la santé hérité du Conseil National de la Résistance avec la sécurité sociale, constituait une anomalie.

Cela fait des décennies que les néo-libéraux essaient de disqualifier discrètement ce modèle en expliquant qu’il n’est pas tenable et qu’il faut que les patients maintenant soient méritants, que les droits conditionnent les devoirs, qu’ils doivent être eux aussi producteurs de santé, sans quoi on sera contraint de leur faire payer les soins, c’est-à-dire la charge qu’ils représentent pour la collectivité. Derrière une stratégie de diversion (dissimuler la pénurie en montrant du doigt les réfractaires), il y a donc aussi un enjeu politique plus profond.

La question est de savoir si les Français veulent aller vers une politique de santé très brutale, à l’américaine ou, où les plus pauvres ne sont pas soignés car ils ne sont pas en mesure de se financer des assurances privées, ou de se payer des mutuelles leur permettant de financer eux-mêmes « leur » risque.

Barbara Stiegler

Vous avez été amenés à travailler ensemble depuis 2 ans, expliquez nous comment et à quel titre. Quel ont été vos rôle au sein de cette crise sanitaire?

FA: On a ce travail d’échange tous les deux, qui est un travail d’échange pluridisciplinaire en termes scientifiques qui a un objectif scientifique mais surtout un objectif très pragmatique de contribuer d’une façon ou d’une autre au plaidoyer, à l’aide à la décision, sans malheureusement beaucoup d’illusions.

La santé publique ça n’est pas la modélisation épidémiologique, et ça continue pourtant: tous les jours on voit la courbe des contaminations qui ne prend pas en compte la globalité des problématiques et la globalité des solutions qu’il faut pour répondre à ces problématiques.

La santé publique, c’est un champ extrêmement complexe qui prend en compte des dimensions sociales, des dimensions philosophiques, des dimensions politiques, des dimensions biologiques bien sur dans le cas d’une crise sanitaire. Et c’est collectivement en mettant ensemble des réponses et des prismes qu’on arrive à construire une réponse collective. Et c’est ça qui a beaucoup manqué au niveau national.

François Alla

Parce qu’au niveau national quand on regarde les experts sollicités dans l’aide à la décision: c’est de la modélisation de l’épidémiologie, mais où est cette dimension collective? Ça a beaucoup beaucoup manqué dans la gestion de crise.

Malheureusement ce regard pluridisciplinaire sur la santé publique qui existe à l’international, en France, encore aujourd’hui on a pas réussi à le faire prendre en compte.

Je prend un exemple très concret: la gestion de la crise chez les enfants l’an dernier autour des confinements , couvre feu, fermeture des écoles, pass, vaccination etc, s’est fait sur le prisme unique de la courbe des contaminations. Mais un enfant c’est pas uniquement quelqu’un susceptible d’avoir ou de transmettre un germe. Un enfant c’est un être social qui est dans un processus d’éducation, qui a des relations familiales, des relations sociales etc. Et

On a malheureusement évité moins de décès par covid qu’on en a généré par suicide, c’est très concret. Parce qu’on a pas pris en compte les enfants et les adolescents dans leur globalité.

François Alla

Des exemples comme ça je pourrai je pourrai les multiplier. Mais on a vraiment une gestion de crise qui s’est faite sur les indicateurs épidémiques et ça continue: tous les jours on voit la courbe des contaminations et qui ne prend pas en compte la globalité des problématiques et la globalité des solutions qu’il faut pour répondre à ces problématiques. Et dans ce cadre là je trouve que les échanges avec Barbara sont vraiment importants, et qu’ils sont bien résumés dans le tract.

Seriez-vous d’accord pour vous définir comme des experts ? Ou pensez-vous, après deux ans de crise sanitaire, que cette figure est plus que jamais décrédibilisée?

BS: Pour ma part, je ne méprise nullement la fonction d’expert, je la respecte au contraire. Mon collègue François Alla accomplit régulièrement un travail d’expertise important et il a été mobilisé comme expert lors de chaque crise sanitaire. Mais le problème est qu’il y a eu, dès le départ, un dévoiement de la figure de l’expert. C’est ce que j’ai montré dans mon livre « Il faut s’adapter » (Nrf Essais, Gallimard), consacré à l’histoire du nouveau libéralisme autoritaire qui est apparu dans les années 1930 aux Etats-Unis.

Dès cette période, on a commencé à imaginer un modèle politique dans lequel les dirigeants devaient s’allier à des experts pour imposer leur propre définition du bien commun et de la vérité à une population jugée irrationnelle. C’est là qu’est née l’instrumentalisation de l’expert par le pouvoir politique. Si on le définit comme un savant hyper-spécialisé dans un domaine et qui est en même temps prêt à conseiller les acteurs du champ politique (citoyens ou élus), on ne peut que se réjouir de son intervention dans le débat public.

Comment par exemple faire face à un virus, si l’on ne mobilise pas les connaissances hyper-specialisées des meilleurs virologues ? Mais ces derniers doivent être absolument conscients des limites de leur action. Ce ne sont jamais à eux de décider, et encore moins à eux de cautionner les décisions des gouvernants.

Au lieu de se laisser instrumentaliser, ils doivent veiller à rester au service des publics qui constituent une démocratie. Ils ne doivent jamais se mettre au service des autorités qui chercheraient à mettre au pas une population. Or l L’expertise actuelle, en dérivant systématiquement vers la question de « l’acceptabilité sociale » des mesures et de la « fabrique du consentement », témoigne d’une double instrumentalisation : des populations par les experts et des savants par les politiques.

Barbara Stiegler

Or les seuls experts de la décision dans une démocratie, ce sont les citoyens assemblées. Ce que consacre d’ailleurs la loi du 4 mars 2002 sur la démocratie sanitaire et les droits des patients dont on fête aujourd’hui justement les 20 ans.

FA: A cette instrumentalisation s’est ajoutée la figure médiatique de l’expert : celle du médecin de plateau qui ne connait rien à la santé publique, à la virologie ou à l’épidémiologie, mais qui, « expert en tout », prétend connaître ces trois domaines à la fois en se réclamant de son statut de docteur ou de professeur. Cela a largement contribué à la décrédibiliser la parole scientifique et la parole publique.

Parce que la crise sanitaire nous oblige à nous confronter à une réalité complexe, associant l’environnement animal et humain dans toutes leurs dimensions en impliquant les relations sociales, il est pourtant évident que personne, ni aucune discipline isolée ne peut aborder seule cette complexité

François Alla

Quant à l’instrumentalisation des experts officiels et nommés par les politiques, cela s’explique par un contexte plus global. « Nous sommes en guerre », nous a-t-on déclaré en mars 2020. Or en guerre, tout le monde s’aligne nécessairement derrière le chef de guerre, et l’expertise ne peut plus être un processus indépendant visant à aider à la décision.

Elle est condamnée à devenir un outil de propagande, comme on appelle la communication en temps de guerre. Pour moi-même qui ai conduit des expertises pendant cette période, j’ai vu combien il était difficile de faire savoir ce que je constatais en tant qu’expert car il ne fallait pas gêner le ministre, qui lui avait un autre agenda. Normalement, en santé publique, on se doit d’avoir une démarche probante, c’est-à-dire appuyées sur les faits ou sur les preuves (« evidence-based »). On a des cadres scientifiques de raisonnement, et puis on a des données qui nous arrivent. On interprète ces données à partir des cadres préexistants et on en conclut tel ou tel élément: c’est tout le contraire d’une opinion.

Or, je trouve que dans la crise, et c’est aussi le jeu médiatique, on a beaucoup joué opinion contre opinion, aboutissant à un relativisme total où on mettait tout au même plan. Ce relativisme quant à la valeur des énoncés scientifiques ruine la confiance de la population dans la gestion de crise. Tel ou tel médicament, telle ou telle stratégie, n’est finalement plus une question de science ou de pratique éclairée par la science.

Il ne s’agit plus que d’une question d’opinion: « je suis pour » ou « je suis contre », et c’est là une complète défaite de l’expertise en santé.

François Alla

Ce qu’a révélé cette crise, est-ce au fond une société clivée et dépourvue d’empathie ? la victoire du repli sur soi et du rejet de l’autre ?

FA : je ne dirais pas ça, car au même moment, il y a eu une multitude d’initiatives spontanées individuelles ou collectives, issues des citoyens eux-mêmes ou d’associations, de collectivités territoriales, de professionnels de santé… qui ont été au contraire animées par l’empathie et la solidarité.

En mars 2020, on a vu des personnels des Ephad s’enfermer avec leurs patients pendant des semaines pour ne pas risquer de les contaminer, des personnes cousant des masques en urgence pour les offrir à la collectivité, d’autres faisant des courses pour leurs voisins âgés etc. On a vu tous les volontaires, je pense à mes étudiants en médecine, qui passaient leur week-end parfois bénévolement à vacciner, à tester etc. Il y a eu beaucoup de solidarité des professionnels de santé mais aussi de toute la société au pic de la crise.

Mais malheureusement le pouvoir politique par sa volonté de fracturer - les déclarations de la semaine dernière étant l’acmé de cette stratégie – a généré cette polarisation entre les malades et ceux qui sont en bonne santé, entre les non vaccinés et les vaccinés, entre les jeunes et les vieux, entre les hospitaliers et les libéraux, entre les professionnels de santé et les autres. Il a choisi une stratégie globale pour faire peur et pour diviser, qui a été incarnée dès le départ par la figure inaugurale de Jérôme Salomon, le Directeur général de la santé qui égrenait les morts tous les soirs à la télévision.

BS: Je rejoins ce constat. On a vu en effet d’un côté, une société française qui tentait de rester solidaire et démocratique et de défendre un modèle d’Etat social attaqué de toutes parts, et de l’autre un chef de guerre qui partait en campagne.

Mais parce qu’on ne fait pas la guerre à un virus, il ne s’agissait évidemment pas d’une campagne de guerre, mais bien d’une campagne électorale. Pour moi, c’est une évidence, ce gouvernement fait campagne depuis les premiers jours de l’épidémie. 

Publications

De la démocratie en pandémie : santé, recherche, éducation de Barbara Stiegler, aux éditions Gallimard, coll. « Tracts »

Nietzsche et la vie, nouvelle histoire de la philosophie, de Barbara Stiegler, Gallimard