L'enquête interne sur le décès d'une patiente de 61 ans, trouvée morte six heures après son arrivée aux urgences de l'hôpital Cochin, confirme des "dysfonctionnements" dans l'organisation du service, dont la communication entre soignants, sans élucider les causes de la mort
Quinze jours après le décès d’une patiente, le rapport interne de l’hôpital, publié ce vendredi, pointe du doigt des dysfonctionnements et un manque de communication : "La communication verbale entre les différents intervenants semble peu privilégiée", est-il écrit dans ce rapport, qui note que la patiente, dont le personnel pensait qu'elle était partie des urgences, aurait pu être localisée plus tôt. Pour les auteurs du rapport, "l'anomalie qui préoccupe est de ne pas avoir trouvé la patiente et non pas son décès".
Cette enquête avait été ouverte par l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), dont dépend l'hôpital Cochin, quelques jours après le décès de la sexagénaire le 15 février.
Ce qui s’est passé le 15 février à l’hôpital Cochin
Cette patiente, transférée à 16H30 par les pompiers aux urgences à la suite d'une "blessure au pied par un morceau de verre", a été retrouvée morte six heures plus tard, vers 23H00.
Pendant ce temps, elle était assise en zone d'attente, en face du poste de l'infirmier l'organisation de l'accueil, qui lui avait mesuré la température, la pression artérielle et la fréquence cardiaque. Il a estimé que son cas n'exigeait pas la venue immédiate d'un médecin.
Certains membres du personnel disent qu'elle semblait toujours vivante jusqu'à
22H00. Toutefois, deux personnels médicaux qui se sont mis à sa recherche pour l'examiner à partir de 21H30 ne l'ont pas trouvée. Ils l'ont appelée à plusieurs reprises et ont fini par conclure qu'elle avait dû partir des urgences d'elle-même. Le décès a été constaté à 23H10.
"Trois éléments auraient pu permettre de localiser la patiente "
Selon le rapport, la consultation d'un logiciel spécialisé, une demande directe à l'infirmier d'accueil et la vérification des bracelets d'identification des patients auraient permis de localiser la patiente.
Le directeur général de l'AP-HP, Martin Hirsch, avait déjà reconnu mardi des "erreurs d'organisation" mais "pas de faute individuelle".
"Les actions correctrices ont été enclenchées dès les premiers constats réalisés", affirme l'AP-HP dans un communiqué.
Le rapport recommande notamment de vérifier "un à un les bracelets des patients présents dans les zones de surveillance" lorsqu'un appel ne donne rien, mais aussi de s'assurer que l'ensemble des soignants, y compris étudiants, maîtrisent le logiciel de localisation - qui n'a pas été utilisé par les médecins juniors le 15 février.
Quant à la cause du décès, le document évoque une "mort subite présumée d'origine cardiaque". Ce diagnostic a été "retenu après analyse du dossier médical et scanner post mortem à défaut d'autopsie refusée par les proches".
Les voisins de la patiente dans la zone d'attente n'ont pas fait "spontanément mention d'une demande ou d'une plainte de cette dernière", est-il indiqué.
Comme l'avait déjà soutenu l'AP-HP, le rapport estime que les effectifs étaient suffisants. Cinquante-quatre patients étaient dans la zone de soins à 21H20.
Cet événement avait rouvert la polémique sur la délicate question de l'attente aux urgences, alors que l'hôpital Cochin accueille depuis novembre une partie des patients des urgences de l'Hôtel-Dieu, converties en centre de consultations 24H/24. Le rapport souligne d'ailleurs que le service était "en
cours de réorganisation" suite à la "fusion" avec l'Hôtel-Dieu.
