Tous les prévenus condamnés dans l'affaire de l'erreur de perfusion qui a tué un enfant

L'infirmière avait administré une poche de chlorure de magnésium, qui n'est en aucun cas utilisé tel quel, au lieu d'une solution de réhydratation, ce qui avait provoqué la mort du petit Ilyès.

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Une infirmière et deux responsables hospitaliers ont été condamnés mardi à un an de prison avec sursis pour homicide involontaire, après la mort d'un enfant de trois ans la veille de Noël en 2008 à cause d'une erreur de perfusion.

L'Assistance publique hôpitaux de Paris (AP-HP) a quant à elle été condamnée à 150.000 euros d'amende. Le tribunal a pris par ce jugement une "position ferme", a réagi l'avocat de l'AP-HP, Me Benoît Chabert. Les peines prononcées par le tribunal correctionnel de Paris sont plus lourdes que celles qui avaient été requises par le parquet.

Une perfusion de chlorure de magnésium à l'origine du drame

Admis à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul, dans le XIVe arrondissement, le 24 décembre 2008 au matin pour une angine, Ilyès est mort après s'être fait perfuser du chlorure de magnésium, au lieu d'un soluté de réhydratation "B46". Persuadée qu'elle avait pris du B46, l'infirmière a reconnu qu'elle n'avait pas vérifié l'étiquette du flacon qui ressemblait fort à celui du soluté de réhydratation. 

Le chlorure de magnésium, un produit qui n'est jamais utilisé tel quel et sert à préparer des solutions nutritives, n'aurait jamais dû se trouver dans le service. Il a été acheminé par erreur dans le service de pédiatrie. 

Dans son réquisitoire, la procureur Alexandra Savie avait souligné les "graves défaillances qui ont émaillé le circuit du médicament". Les différents rapports effectués dans le cadre de cette affaire ont mis en évidence l'absence de recensement précis des produits qui arrivaient dans le service et des défaillances dans l'organisation.
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