L'Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille (AP-HM) a été condamnée ce lundi 30 septembre à 50.000 euros d'amende avec sursis pour homicide involontaire, un patient atteint de la maladie d'Alzheimer ayant été retrouvé mort dans une aile désaffectée d'un hôpital, quinze jours après sa disparition du service d'hématologie.
Disparu le 19 août 2019, le cadavre d'un homme de 72 ans avait été retrouvé, 15 jours après sa disparition, dans un couloir désaffecté de l'hôpital de la Conception à Marseille, où il était soigné. L'Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille (AP-HM) a été condamnée ce lundi à 50.000 euros d'amende avec sursis pour homicide involontaire.
Défaut de sécurisation
Le tribunal, a expliqué sa présidente Laure Humeau, a exonéré l'AP-HM d'une négligence dans l'accueil de ce patient et d'un défaut de mise en place du protocole existant pour les personnes vulnérables. L'Ehpad n'avait en effet pas alerté l'hôpital d'épisodes de fugues ni de son transfert, en mai, dans une unité fermée. Dans le service où il venait chaque semaine, les personnels n'avaient pas noté de tendance à la déambulation. En revanche, les juges considèrent que "le défaut de sécurisation de l'aile désaffectée et l'inefficacité des recherches sont bien des causes déterminantes du décès de Jean Ligonnet puisque c'est son enfermement en ce lieu qui l'a provoqué". L'aile désaffectée était en effet accessible depuis des escaliers de secours et le déclenchement d'alarmes de chambre avait donné lieu à une fouille loin d'être exhaustive.
Disparu dans un hôpital
Jean Ligonnet, 73 ans, atteint de la maladie d'Alzheimer, était domicilié dans un Ehpad, L'âge d'or", à la Seyne-sur-Mer, dans le Var. Pendant 11 mois, avant sa disparition, il se rendait régulièrement à l'hôpital de la Conception, pour suivre un traitement de chimiothérapie. Il n'y avait jamais eu de problème, jusqu'au jour de sa disparition. Le 19 août 2019, Jean Ligonnet a rendez-vous à 11h. Il arrive en taxi à l'hôpital de jour, situé au 4e étage, pour y recevoir son traitement habituel. "C'est un traitement spécifique qui est fabriqué ici, à l'hôpital" a précisé la direction de l'hôpital, mercredi lors d'une conférence de presse. D'habitude, Jean Ligonnet est pris en charge dès son arrivée. On lui administre son traitement et il repart aussitôt. D'ailleurs, le chauffeur de taxi l'attend pour le ramener à son domicile. Sauf que ce jour-là, le traitement n'est pas prêt. Jean Ligonnet doit attendre en salle d'attente jusqu'à 14 h. Selon le fils du défunt, le chauffeur de taxi aurait indiqué au personnel soignant qu'il doit s'absenter pour une course. Jean Ligonnet reste donc seul. "On lui a apporté un plateau repas", a précisé la direction de l'hôpital. C'est à partir de ce moment-là que Jean Ligonnet disparaît. Le 3 septembre, une odeur forte et nauséabonde est ressentie par les patients de l'hôpital. Des recherches sont entamées pour en déterminer la source. Elles conduisent à la découverte du corps de Jean Ligonnet, dans une aile désaffectée de l'établissement.
Introuvable 15 jours
Deux nuits de suite, des agents de sécurité étaient ainsi passés à proximité de M. Ligonnet, retrouvé mort dans un local sans poignée extérieure. Alors que la direction de l'AP-HM reconnaît des disparitions quotidiennes de patients, selon le tribunal, il serait "nécessaire de mettre en œuvre des consignes permanentes et fiables pour assurer, dans les rares cas où la disparition n'est pas résolue sous 24 ou 48 heures, que l'établissement entier fait bien l'objet de recherches". Lors de l'audience, le 8 juillet, le directeur général de l'AP-HM François Crémieux, représentant la personne morale, reconnaissait qu' "il n'y a pas de mort plus atroce, enfermé dans cet endroit glauque et sale". Il ajoutait qu'il "n'est pas possible de revenir sur ce qui s'est passé, mais il est possible, avec des mots, de dire la sympathie [de l'institution] à l'égard de ses proches".
