Ils ont fraudé la Caisse primaire d'assurance maladie, souvent depuis des années. Plusieurs médecins morbihannais ont été sanctionnés et suspendus par le Conseil de l'ordre des médecins. Des cas plutôt rares. En moyenne, deux à trois dossiers du genre seulement émergent chaque année en Bretagne.
Des actes surfacturés, des dépassements d'honoraires abusifs, des ordonnances de complaisance, des arrêts maladie non justifiés... quelques médecins se font parfois prendre la main dans le sac. C'est le cas récemment de plusieurs médecins du Morbihan, deux ophtalmologistes vannetais et une généraliste. Les deux spécialistes surfacturaient leurs actes, les indus s'élèvent à 45 662 € pour l'un et 177 283 € pour le second, ce que contestent les deux praticiens. Ils sont tous les deux interdits d'exercer durant six mois (dont 2 ou 4 mois avec sursis). La troisième médecin, délivrait des ordonnances de complaisance à des toxicomanes. Dans ce cas l'affaire est désormais devant le tribunaux. La généraliste a été incarcérée pour ne pas avoir voulu payer une caution de 50 000 €.
Facturation abusive pour deux autres médecins généralistes
Deux autres médecins généralistes du Morbihan, qui surfacturaient eux aussi leurs actes, ont également été sanctionnés il y a un an par le Conseil de l'ordre, l'un avec une interdiction définitive d'exercer, l'autre pendant 8 mois, dont deux avec sursis. Dans ce cas, il s'agissait d'un indu de 107 479 euros, actuellement en cours de règlement.
Enquêtes longues et minutieuses
A chaque fois, nous précise t-on au Conseil de l'Ordre des médecins, "il s'agit d'enquêtes longues, sur plusieurs années, compliquées, minutieuses et très argumentées de la Sécurité sociale". "C'est un peu le hasard d'ailleurs, précise Gaspard Lallich, directeur adjoint de la CPAM 56, si les aboutissements de ces affaires sont concomitants". Les investigations sont entamées à la suite d'alerte, sur des comportements, qui sortent des normes. Et les médecins en question, sont parfois des récidivistes. Si on peut avoir le sentiment que les fraudes sont plus nombreuses, relativise encore Gaspard Lallich, "c'est surtout que depuis 10 ans, on a beaucoup augmenté les moyens pour la détection de la fraude".
Procédures judiciaires
A la suite de ces enquêtes, en fonction de la nature et de la gravité des fraudes, les caisses peuvent elles-même sanctionner le comportement fautif ou frauduleux d’un médecin, par un avertissement ou le paiement d’une pénalité dont le montant peut aller jusqu’à 50% du préjudice subi. Des procédures en justice peuvent aussi être entamées, pour les cas les plus graves. Les caisses ont encore la possibilité d'un signalement auprès du Conseil de l'ordre des médecins, qui lui aussi peut prendre des sanctions, tels des avertissements, des interdictions temporaires ou non d'exercer. Heureusement ces cas de fraudes lourdes et avérées sont relativement rares. Pour le Conseil de l'ordre régional, on ne compte "en moyenne que 2 à 3 dossiers du genre en Bretagne, chaque année".
Le bilan 2106 de la lutte contre la fraude dans le Morbihan
Le bilan 2106 de la lutte contre la fraude dans le département du Morbihan révèle une augmentation de 53% du préjudice subi par les caisses entre 2013 et 2016. Une hausse qui se confirme encore en 2017.- En 2016, le préjudice s’élève à 1 241 650 €. Pour 2017, ce préjudice pourrait, selon les chiffres déjà disponibles, dépasser les 1 500 000 Euros.
- Les assurés et les professionnels de santé représentent chacun près de 40 % des dossiers.
- Le montant moyen de préjudice détecté par type de dossier est de 2 827 € pour les assurés, 11 863 € pour les professionnels de santé, et 3 280 € pour les établissements.
