Depuis quelques années, la CPAM multiplie les efforts pour limiter les fraudes. En 2016, la caisse savoyarde de l'assurance maladie a subi un préjudice d'un million d'euros. La grande majorité de cette somme provient de fraudes commises par les professionnels de santé.
1 009 895 euros. C'est la somme totale des préjudices subis et évités par la CPAM de Savoie en 2016 suite à des fraudes.
Qui sont les fraudeurs ?
En 2016, 132 fraudeurs ont été détectés par les services de la CPAM de Savoie, dont plus de la moitié sont des assurés.
Mais si l'on s'intéresse au préjudice subi par la CPAM, ce sont les professionnels de santé qui sont très largement responsables des fraudes les plus coûteuses.
À eux seuls, les médecins spécialistes cumulent 49,4% du total du préjudice, avec 498 695 euros.
Quand aux assurés, ils ne sont responsables "que" de 19,3 % du total du préjudice, soit 194 991 euros tout de même.
Quelles sont les fraudes concernées ?
Dans le graphique ci-dessous, voici la répartition du préjudice par type de fraude, selon les chiffres communiqués par la CPAM pour l'année 2016 en Savoie.
On peut constater que plus de la moitié du préjudice subi par la CPAM de Savoie en 2016, soit 587 084 euros, concerne le "non respect et/ou détournement de règles de la nomenclature, réglementation ou convention".
Raja Yassoub, du Pôle Fraudes, explique que cette catégorie rassemble par exemple les cas lors desquels les professionnels utilisent une référence erronée pour un acte, ou indiquent avoir effectué un acte médical en réalité fictif. Ainsi, un professionnel qui facture un déplacement alors que le patient s'est présenté à son cabinet.
L'importance du recoupement des données
Depuis 2013, le montant du préjudice subi par la CPAM de Savoie a plus que doublé, indice d'une meilleure détection des fraudes.
Comment l'expliquer ? "Nous avons beaucoup plus de moyens, car nos équipes se sont étoffées ces dernières années. À la CPAM de Savoie, nous sommes désormais six agents, et deux responsables", explique Raja Yassoub.
L'évolution des logiciels informatiques est également très importante : "nous pouvons maintenant procéder à davantage de recoupements de données, par exemple avec Pôle Emploi et l'URSAFF, pour détecter des anomalies" détaille R. Yassoub.
Après le constat des fraudes, des pénalités financières allant jusqu'à 11 500 euros ont été prononcées contre 26 assurés, et jusqu'à 78 290 euros contre trois professionnels de santé.
Trois plaintes pénales ont également été déposées.
