Une chirurgie du cerveau permet de lutter contre l’épilepsie

L’épilepsie est la maladie neurologique la plus fréquente après la migraine, et touche - d’1% de la population, soit environ 600 000 personnes en France. Des opérations du cerveau peuvent être proposées à certains malades. Reportage au CHU de Bordeaux et explications d'une spécialiste.

Invité plateau : Dr Cécile Marchal, neurologue, chef du service de neurologie – pôle neurosciences cliniques - CHU de Bordeaux
Date de diffusion : lundi 3 avril 2017

L'épilepsie

Cette maladie se manifeste par des crises, qui surviennent le plus souvent de façon spontanée et imprévisible, d’où son nom. Les âges les plus touchés sont l’enfance et les personnes âgées. Le terme épilepsie vient en effet du grec €πιλαμβανειν : epilambanein, « attaquer par surprise ».  Ces crises proviennent d’une décharge excessive des neurones cérébraux, qui va entrainer des manifestations ressenties par le patient et/ou visibles de l’extérieur. Certaines  d’entre elles se traduiront par une perte de connaissance.

C’est le caractère soudain et imprévisible qui fait en grande partie le handicap de la maladie et la rend difficile à vivre : anxiété permanent d’avoir un malaise, limitation des activités possibles, sur le plan des loisirs, des sports, de la scolarité, restriction dans le travail et dans la conduite automobile ne simplifient pas la vie des patients. Ce handicap est très variable selon le type et la fréquence des crises, mais on sait actuellement que la maladie s’accompagne d’un état anxio-dépressif dans plus de 60% des cas.

De façon schématique, on distingue les épilepsies partielles, où la crise prend naissance dans une région localisée du cerveau et les épilepsies généralisées, dans lesquelles les crises proviennent d’emblée des deux côtés du cerveau.

L’origine de la maladie  est variable, si bien qu’il vaut mieux parler d’épilepsies au pluriel.

• La majorité des épilepsies partielles ont une cause acquise, comme un traumatisme crânien, un AVC, une malformation, une infection ou une pathologie inflammatoire du système nerveux. L’IRM permet de faire le diagnostic le plus souvent, mais chez certains patients la cause est seulement suspectée, et ne peut être affirmée par les moyens dont nous disposons.
   
• La plupart des épilepsies généralisées ont une IRM normale, et sont d’origine génétique présumée, même si la transmission héréditaire de la maladie, d’une génération à l’autre, est rare.

Quelles solutions ?

Sur le plan thérapeutique, nous disposons d’un arsenal médicamenteux varié, qui permet de choisir un traitement le plus adapté possible à la maladie et au profil du patient. Actuellement, plus de 70% des patients sont stabilisés par leur traitement, c’est-à-dire qu’ils ne font plus de crise depuis plus d’un an. Dans la grande majorité des cas, ils peuvent alors mener une vie normale avec quelques précautions, la prise du traitement et une vie régulière en évitant en particulier le manque de sommeil.

De même, la prise du traitement impose des précautions par exemple au cours de la grossesse, certains médicaments étant tératogènes. Mais 25 à 30% des cas ne seront pas stabilisés par un traitement médicamenteux, et garderont des crises invalidantes. On parle alors de pharmacorésistance.

La chirurgie de l'épilepsie

Dans certains de ces cas, il est possible d’envisager un traitement chirurgical (chirurgie de l’épilepsie).  Il s’agit d’une procédure complexe réservée à des centres spécialisés et expérimentés. Le principe est de pouvoir retirer la région du cerveau qui est à l’origine de toutes les crises présentées par le patient.
Ce type d’opération n’est possible que si deux conditions sont préalablement vérifiées, qui font l’objet du bilan préchirurgical (qui peut durer plusieurs mois, du fait des précautions nécessaires) :

1. Parvenir à établir de façon certaine que l’ensemble des crises épileptiques présentées par le sujet proviennent d’une seule et même région cérébrale, dont les contours sont bien délimités. Le défaut de respect de cette première condition peut conduire à l’échec thérapeutique, le patient continuant de présenter des crises après le geste chirurgical, du fait de la présence persistante de tissu épileptique.
    
2. Parvenir à établir de façon certaine que l’exérèse de cette région cérébrale « épileptique » ne va entrainer aucun déficit neurologique (en dehors de certains déficits peu invalidants qui peuvent être acceptés par le patient avant la chirurgie, comme une amputation d’une partie limitée du champ visuel) ou neuropsychologique (langage, mémoire). Il s’agit parfois d’une étape difficile, notamment lorsque la « région épileptique » est proche de zones fonctionnelles importantes.

La chirurgie de l’épilepsie concerne les adultes et les enfants, et ne nécessite par la présence d’une lésion cérébrale objectivée par l’IRM. En revanche, elle ne peut pas être considérée dans le cas des épilepsies partielles « idiopathiques », dont la grande majorité connait une guérison spontanée, et a fortiori des épilepsies généralisées. Cette procédure, qui paraît lourde et coûteuse, est cependant « remboursée » au bout de 4 ans, comme l’a montré une étude médico-économique réalisée en France.

Il existe également des procédures chirurgicales dites « palliatives », dont l’objectif est la réduction de la fréquence et/ou de l’intensité des crises. Ces procédures, comme la stimulation du nerf vague, ne visent pas la guérison de l’épilepsie, mais une amélioration de la qualité de vie. Elles sont également réservées aux épilepsies pharmacorésistantes, lorsque la chirurgie de l’épilepsie curative (décrite plus haut) est rendue impossible.