Décès d'un adolescent après un malaise lors d'une vaccination, l'enquête de l'ARS conclut au bon respect de la procédure

Selon l'enquête menée par l'Agence Régionale de Santé après le décès d'un collégien à Saint-Herblain lors d'une vaccination contre le papillomavirus, le malaise de l'adolescent et sa chute mortelle ne sont pas dus à une faute dans l'organisation ou à la procédure.

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Le 19 octobre 2023, un élève de 5ème du collège Saint-Dominique de Saint-Herblain, près de Nantes, a fait un malaise vagal juste après avoir reçu le vaccin contre le papillomavirus. 

Les parents de ce jeune garçon de 12 ans avaient donné leur autorisation pour qu'il soit vacciné dans le cadre de cette campagne qui concerne tous les élèves de 5ème. 

C'est après l'injection que l'accident a eu lieu. Le collégien était assis et il a été victime d'un malaise, il a chuté lourdement et a été gravement blessé à la tête.

Traumatisme crânien

Transporté dans un état "préoccupant" au CHU de Nantes, le garçon est décédé huit jours plus tard.

L'autopsie a confirmé que le décès était dû à un traumatisme crânien sur l'arrière de la tête, provoqué par la chute.

La qualité du produit injecté n'a pas été mise en cause. L'Agence Régionale de Santé (ARS) des Pays de Loire a en effet précisé que le décès de l'adolescent était "sans lien avec le produit vaccinal ou avec un défaut de qualité du vaccin". 

Une enquête administrative

Néanmoins, une enquête administrative avait été ordonnée par l'ARS pour déterminer si la procédure suivie ce jour-là était respectueuse des protocoles en vigueur concernant le déroulement de la vaccination.

"L’enquête ne relève pas de dysfonctionnement sur l’organisation de la campagne de vaccination, sur la préparation du Centre fédératif prévention dépistage (CFPD 44), service du CHU de Nantes qui assure la campagne de vaccination en Loire-Atlantique, ou sur le circuit de distribution et de mise à disposition des vaccins qui aurait été la cause de l’accident ayant conduit au décès du jeune garçon" conclut l'Agence Régionale de Santé qui ajoute que "des préconisations ont toutefois été émises afin d’améliorer encore les conditions de mise en œuvre de cette campagne de vaccination, notamment :


- De clarifier le rôle et les missions des différentes parties prenantes lors d’une séance de vaccination ;
- De mieux prévenir le risque de stress pour les jeunes ;
- De mobiliser pleinement l’équipe de vaccination pour la vaccination et la surveillance médicale post-vaccination, dans une relation de confiance avec le jeune ;
- De compléter certains process de l’équipe de vaccination.

L'enquête se poursuit

Mais il demeure encore des questions sur les minutes qui ont suivi ce dramatique accident.

"Des éléments doivent néanmoins encore être approfondis, précise l'ARS, sur les conditions de déclenchement des secours et de prise en charge du jeune garçon après sa chute. A la demande du Directeur Général de l’ARS, l’Inspection Générale des Affaires Sociales sera missionnée."

Suspendue par mesure de précaution en Loire-Atlantique suite à cet accident dramatique, la campagne de vaccination contre le papillomavirus avait repris après les vacances de la Toussaint, mais seulement dans les établissements publics. Dans les collèges dépendant de la direction diocésaine de l'enseignement catholique, cette vaccination n'a toujours pas repris.

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