Erreur médicale à Tours : une patiente victime d'une irradiation d'un mauvais sein

Une femme a été victime au printemps dernier d'une erreur médicale alors qu'elle se faisait suivre pour un traitement du cancer du sein, révèle l'Agence de sûreté nucléaire (ASN). La patiente a subi une radiothérapie sur le sein gauche au lieu du sein droit au CHRU Bretonneau, à Tours.

L'information est passée sous les radars jusque-là. Peu avant l'été 2023, au CHU Bretonneau à Tours, une femme est prise en charge pour un cancer du sein par le service d'oncologie et de radiothérapie. Dans le cadre de son traitement, il est réalisé une radiothérapie externe du sein à traiter.

Erreur de latéralité

Cette technique consiste à utiliser les rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les éventuelles cellules cancéreuses résiduelles après la chirurgie. Sauf que le sein traité n'est pas le bon. La patiente aurait dû être irradiée du sein droit et non du sein gauche. 

C'est l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN), qui a rendu public cette information : " Une erreur de latéralité (inversion droite-gauche) est survenue au cours de la préparation de traitement", indique le communiqué de l'agence. L'erreur aurait donc été commise avant le début du traitement. 

Risque d'effets secondaires

Le protocole de soin était prévu sur 28 jours avec 28 séances soit une par jour. "Les différentes étapes ultérieures, y compris le contourage et les différentes validations, n'ont pas permis d'identifier cette erreur qui n'a été détectée qu'à l'issue de la 25ème séance", ajoute l'ASN.

À la suite de cet incident, l'ASN a classé cet événement à 2 sur une échelle graduée allant de 0 à 7 allant par ordre croissant de gravité. Les risques secondaires ne sont pas minimes pour cette patiente chez laquelle les rayons délivrés sur le sein non malade pourraient provoquer, à terme, un cancer radio induit.

Selon le communiqué de l'ASN ce n'est pas la première fois qu'un tel incident ce produit au CHRU Bretonneau : "Déjà confronté à ce type d'erreur de latéralité, l'établissement avait entamé des réflexions sur le processus permettant de garantir l'exactitude de l'information numérique et avait engagé des actions...". Il semblerait qu'il faille encore renforcer le processus.