Cancer du sein : une patiente sous surveillance après un surdosage de rayons lors d'une radiothérapie au CH de Soissons

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Écrit par Camille Di Crescenzo
Un appareil de radiothérapie pour traiter les patients atteints du cancer.
Un appareil de radiothérapie pour traiter les patients atteints du cancer. © Guillaume BONNEFONT / Maxppp

L’incident a été déclaré le 8 octobre 2020 par l’institut Godinot à l’autorité de sûreté nucléaire (ASN). Une patiente prise en charge pour le traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe, a reçu trop de rayons. Le nombre de séances erroné avait été saisi manuellement.

À chaque cancer son traitement. À chaque patient, un protocole personnalisé. Pour une patiente de l’hôpital de Soissons, c’est la radiothérapie qui a été privilégiée pour traiter un cancer du sein.

La chimiothérapie et la radiothérapie font partie des principaux types de traitements utilisés. La radiothérapie consiste à utiliser des rayons (rayons X, rayons gamma et particules) pour détruire les cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier. Son dosage précis permet de préserver le mieux possible les tissus sains et les organes avoisinants. Il est exprimé en gray (abrégé en Gy) du nom d’un physicien anglais.

Plus de la moitié des patients atteints d’un cancer sont traités par la radiothérapie à une étape de leur parcours de soin

Institut national du cancer

Pour cette patiente du CH de Soissons, la prescription du radiothérapeute prévoyait la délivrance d’une dose de 50 Gy sur la tumeur d’un sein, fractionnée en 25 séances. Or, lors de la 23e séance, un scanner destiné à préparer la fin du traitement dévoile une dose de 76 Gy au lieu des 50 Gy. Le traitement est immédiatement arrêté et la patiente informée de l’erreur. Elle est depuis sous surveillance.

Si le pronostic vital de la patiente n’est pas engagé, des effets secondaires tissulaires aigus ou tardifs sévères (tels que la fibrose) peuvent survenir. Considérant le risque, l’ASN classe cet incident au niveau 3 de l’échelle ASN-SFRO des évènements en radiothérapie (graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

Aussitôt alertée par l’institut Godinot, le 16 octobre 2020, l’ASN mène une inspection. Selon elle, l’erreur vient probablement de l’étape de la planification dosimétrique. Le nombre de séances erroné a été saisi manuellement. S’ensuivent un faux calcul et un surdosage.

Pour éviter de telles erreurs humaines, le centre a immédiatement pris des dispositions. Il s’engage à renforcer les contrôles des paramètres de traitements, avec notamment la mise en place "d’une réunion dosimétrique pluridisciplinaire" hebdomadaire.

Cette erreur n’est pas nouvelle. En 2017, l’ASN avait déjà attiré l’attention des centres de radiothérapie sur les erreurs de fractionnement et d’étalement des traitements. Une nouvelle fois, elle insiste sur l’importance de la mise en place de contrôles pour éviter les erreurs liées à une retranscription manuelle.

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