Une petite fille est décédée au CHU de Bordeaux le 7 octobre. Née la veille à la maternité de Mont-de-Marsan dans les Landes, elle a succombé à une infection par le streptocoque B, qui n'avait pas été anticipée. L'hôpital de Mont-de-Marsan assure vouloir "prendre ses responsabilités".
C'est une erreur humaine aux conséquences dramatiques qui s'est produite début octobre au centre hospitalier intercommunal de Mont-de-Marsan dans les Landes. Une jeune femme, venue pour mettre au monde son premier enfant a perdu son bébé. La jeune maman était porteuse d'un streptocoque B, nécessitant une prise en charge spécifique, qui n'a pas été effectuée par le personnel soignant.
Les faits remontent au 5 octobre. En fin de journée, la jeune maman se présente à la maternité. Après un long travail et un accouchement difficile, elle met au monde son enfant - une petite fille - le lendemain de son admission. Le bébé est en souffrance, il est immédiatement pris en charge en réanimation. Son état de santé se dégradant et devenant très inquiétant, il intègre alors la néonatalité de l'hôpital avant d'être transféré au CHU de Bordeaux le 7 octobre. Malheureusement, l'enfant n'a pas survécu et est décédé ce même jour.
Un décès évitable
Un décès qui aurait pu être évité, regrette aujourd'hui l'hôpital de Mont-de-Marsan. En juin, un prélèvement réalisé chez la future maman avait révélé la présence d'un streptocoque B. "La bonne pratique dans un tel cas, c'est de donner un antibiotique de prévention pour éviter une infection materno-fœtale, soit une transmission à l'enfant", explique Frédéric Pigny, le directeur de l'hôpital de Mont-de-Marsan. Malheureusement, au moment où la sage-femme a pris en charge cette maman, les éléments du dossier dont elle disposait ne faisaient pas apparaître cette information".
L'antibiothérapie prophylactique n'a pas été réalisée. Et selon toute vraisemblance, l'enfant est décédé d'une complication infectieuse, liée à ce germe.
Frédéric Pigny, directeur du Centre hospitalier intercommunal de Mont-de-Marsanà la rédaction web France 3 Aquitaine
En effet, le dépistage du streptocoque, une bactérie qui se retrouve le plus souvent dans le tube digestif ou le vagin, est systématique chez les femmes enceintes. Si elle est généralement sans conséquence pour le porteur adulte, elle peut-être très dangereuse pour l'enfant. En cas d'infection au cours de la grossesse, l'administration d'antibiotiques prévient la transmission entre la mère et l'enfant dans 80% des cas.
Manque de vigilance
Comment expliquer qu'une donnée aussi cruciale ne soit pas renseignée dans le dossier de la patiente au moment de son accouchement ? Le système de renseignement des données médicales de l'hôpital et l'inattention d'une sage-femme semblent être en cause. Les données relatives aux patientes de la maternité sont renseignées dans deux dossiers distincts : un logiciel spécifique pour la maternité et un Dossier patient informatisé (DPI).
Si la majorité des éléments concernant des patients se retrouvent dans les deux dossiers, il peut y avoir des oublis. D'où la nécessité pour les soignants de consulter les deux dossiers. Ce qui n'a pas été le cas ce 6 octobre.
L'information sur l'infection au streptocoque, mentionnée dans le premier dossier, était omise dans le second, celui qui a été consulté. " Il y aurait dû y avoir une vérification du logiciel de maternité pour vérifier qu'il y ait une concordance ", reconnaît le directeur de l'hôpital, dont la maternité assure 1250 accouchements chaque année.
Une enquête administrative de l'ARS
Immédiatement alertée de la survenue d'un Evénement indésirable grave lié aux soins (EIGS), l'Agence régionale de Santé a demandé une analyse de l'établissement sur le déroulé des faits . "Nous avons également demandé qu'un ensemble de pièces nous soient données, de façon à pouvoir mener un contrôle sur site, explique Didier Couteau, le directeur de l'ARS des Landes. Seront contrôlés "les effectifs au moment du drame, l'organisation, l'ensemble des événements indésirables survenus dans le passé, de façon à pouvoir faire une analyse de ces faits dans les prochaines semaines." Un travail qui s'effectue en coopération avec le centre hospitalier de Mont-de-Marsan.
Il faut que toute la lumière soit faite. Nous comprenons la souffrance de la famille et nous prenons nos responsabilités sur les dysfonctionnements qui ont concouru à ce décès.
Frédéric Pigny, directeur du Centre hospitalier intercommunal de Mont-de-Marsanà la rédaction web de France 3 Aquitaine
Culpabilité
De son côté, l'hôpital revoit également ses méthodes. Un nouveau logiciel unique est en cours de déploiement, et les temps de consultation sont augmentés. Par ailleurs, "désormais, en cas de prélèvement positif, le laboratoire contacte directement l'équipe, de façon à ce qu'il y ait une vigilance accrue sur le dossier", poursuit Frédéric Pigny.
La famille de la petite fille décédée a également été contactée par l'hôpital qui assure vouloir échanger avec elle "en toute transparence" sur le sujet.
"C'est très dur pour les équipes, poursuit Frédéric Pigny. Quand on établit le lien direct entre une situation qu'on aurait dû prendre en charge de façon adaptée, et des conséquences aussi dramatiques, on a un sentiment de culpabilité profond". A ce jour, selon nos informations, aucune plainte n'a été déposée.
