Une patiente du centre de cancérologie du grand Montpellier a été traitée par huit séances de radiothérapie sur le mauvais sein, en mars dernier. L'Autorité de sûreté nucléaire alerte sur "la recrudescence de ce type d'erreurs".
C'est une erreur médicale qui peut paraître improbable, pourtant bien réelle. Le 25 mars dernier, l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) est alertée d'un "événement significatif" survenu au centre de cancérologie du grand Montpellier (CCGM) : une patiente, traitée pour un cancer du sein, a reçu des séances de radiothérapie du mauvais côté.
Huit séances du mauvais côté
Sur les vingt-cinq séances de radiothérapie externe prévues, huit ont été réalisées avant que l'erreur de latéralité ne soit détectée, "au cours d’une consultation de suivi hebdomadaire, devant l’apparition d’effets secondaires du côté opposé à celui de la tumeur", comme le rapporte l'ASN dans un communiqué du 23 avril.
L'Autorité de sûreté nucléaire relate que l'erreur "est survenue au cours de la préparation du traitement", et que "les étapes ultérieures, incluant différentes validations lors de la préparation du traitement puis sa réalisation, n’ont pas permis de [l']identifier".
L’ASN a demandé au centre de radiothérapie d’analyser les causes profondes de cet événement, afin notamment de comprendre pourquoi les barrières de sécurité mises en place lors des différentes étapes n’ont pas permis de détecter l’erreur.
Autorité de sûreté nucléaireCommuniqué
L'ASN a classé cet incident au niveau 2 sur l'échelle ASN-SFRO, qui évalue de 0 à 7 la gravité des événements de radioprotection affectant des patients. Le niveau 2 correspond à un "événement occasionnant ou susceptible d’occasionner une altération modérée d’un organe", provoquant une "altération minime ou nulle de la qualité de la vie". Entre deux et cinq événements de ce niveau sont enregistrés en moyenne par l'Autorité de sûreté nucléaire depuis 2011.
Des erreurs "en recrudescence"
Cependant, l'instance dit constater "la recrudescence de ce type d'erreurs". Le 26 mars dernier, soit le lendemain de l'incident montpelliérain, c'est l'institut de cancérologie de Dijon qui s'apercevait d'une erreur de latéralité. Une patiente venait de subir 20 séances de radiothérapie sur le sein droit, alors qu'elle venait d'être opérée du sein gauche pour une tumeur.
Interrogé par France 3 Bourgogne, le docteur Édouard Lagneau, oncologue et radiothérapeute à l'institut, admet une erreur "assez incompréhensible". "Ce genre d'erreur peut arriver, mais d'habitude, il y a toujours des éléments qui finissent par nous alerter", continue le médecin. Selon lui, la patiente dit avoir signalé le problème à un manipulateur au début du protocole, sans que cela ne soit pris en compte.
Comme elle n'a pas eu de réponse, elle n'a rien redit ensuite. Elle n'a pas relancé lors des séances suivantes, elle dit qu'elle n'a pas osé.
Édouard Lagneau, oncologue-radiothérapeute à l'institut de cancérologie de DijonFrance 3 Bourgogne
L'oncologue affirme que sa patiente ne présente pas de séquelles de cette erreur, ni de "pertes de chances" quant au traitement de son sein affecté. Elle aurait décidé de ne pas porter plainte.
Des "mesures correctives" à trouver
L'institut de cancérologie de Dijon, ainsi que le centre de cancérologie du grand Montpellier ont tous deux été sommés par l'Autorité de sûreté nucléaire de mettre en place des "actions correctives" dans leurs protocoles, afin que ce genre d'incident soit évité à l'avenir.
Édouard Lagneau rapporte qu'à Dijon, "un item spécifique de validation du côté droit ou gauche" a été mis en place dans le processus de validation des traitements, "une mesure encore plus contraignante que jusqu'à présent".
Contacté par France 3 Occitanie, le centre de cancérologie du grand Montpellier n'a pour l'instant pas donné suite à nos sollicitations.
