Erreur médicale à Dijon : une patiente atteinte d'un cancer reçoit 20 séances de radiothérapie... sur le mauvais sein

C'est une erreur médicale rare. L'institut de cancérologie de Bourgogne a traité, par mégarde, le sein droit d'une patiente au lieu du gauche. L'autorité de sûreté nucléaire a rédigé un rapport d'incident.

"C'est assez incompréhensible", avoue l'institut de cancérologie de Bourgogne. Le 26 mars 2024, l'institut, situé dans les locaux de la polyclinique du Parc Drevon à Dijon, s'est aperçu qu'une de ses patientes atteinte d'un cancer venait de subir 20 séances de radiothérapie... sur le mauvais sein. L'incident a été documenté le 10 avril par l'Autorité de sûreté nucléaire, mais rien n'avait jusqu'à présent filtré dans la presse.

Ce qu'il s'est passé

Début janvier, cette femme atteinte d'un cancer du sein gauche subit une opération pour retirer la tumeur. La suite du protocole est classique : elle doit ensuite subir des séances de radiothérapie pour détruire les cellules cancéreuses restantes.

La première consultation a lieu le 24 janvier 2024 . C'est là que l'erreur est commise : l'ASN, contactée par France 3 Bourgogne, explique que "à l’issue de la consultation, le médecin rédige immédiatement, manuellement, la prescription médicale sur le dossier papier de la patiente en mentionnant dans la partie plan de traitement, un traitement à réaliser sur le sein droit, et dans la partie diagnostic, un diagnostic sur le sein gauche". Sauf qu'il fallait écrire l'inverse : c'est le sein gauche de la patiente qui pose problème.

Une erreur humaine lourde de conséquences. Car elle faussera toute la suite du traitement.

Toutes les autres étapes de traitement ont été réalisées sans détection de cette erreur

Autorité de sûreté nucléaire

interrogée par France 3

La patiente reçoit ainsi l'ensemble de ses 20 séances de radiothérapie, du 2 février au 29 février, pour rien. L'erreur n'est finalement détectée qu'un mois plus tard, lors de la consultation de suivi post-traitement.

Quelles conséquences ?

Informée dès le lendemain de la découverte, le 27 mars, l'Autorité de sûreté nucléaire classe l'incident en niveau 2 : "événement occasionnant ou susceptible d’occasionner une altération modérée d’un organe ou fonction". L'Agence régionale de santé est également mise au courant. 

Pour autant, "on considère qu'il n'y aura pas de séquelles", explique le docteur Edouard Lagneau, oncologue-radiothérapeute à l'institut de cancérologie de Dijon, interrogé par France 3 Bourgogne. "Le traitement n'a pas généré d'effets secondaires, mis à part quelques effets cutanés de type rougeurs, mais qui se sont résorbées par la suite."

Y a-t-il eu une perte de chances pour la patiente, le cancer de son sein gauche a-t-il gagné du terrain faute de traitement ? La clinique se veut rassurante. "Les recommandations nationales sont de commencer les radiothérapies dans les trois mois post-opératoires. On a pris du retard, mais on reste dans le délai", indique Edouard Lagneau. Informée immédiatement de l'erreur médicale, la patiente a en effet entamé un nouveau traitement le 2 avril, avec à nouveau 20 séances programmées.

► Comment cette erreur médicale a-t-elle pu perdurer sans que personne ne s'en rende compte ? L'institut de cancérologie s'explique en détails auprès de France 3 Bourgogne. Un entretien à lire dans cet article.