Plus de 6,5 millions d'euros de fraudes ont été détectées ou stoppées en 2023 par l’Assurance Maladie en Loire-Atlantique, un montant record qui dépasse l’objectif de 6,3 millions d'euros que l'organisme s'était initialement fixé.
"Accélération des contrôles, renforcement constant des moyens humains et techniques", la stratégie antifraude mise en place par la Caisse primaire d'assurance maladie a payé.
6,5 millions d'euros, un record
468 dossiers impliquent des professionnels de santé pour un montant de plus de 5 millions d'euros. 235 assurés ont pour leur part été épinglés pour des fraudes évaluées à plus d'un million et demi d'euros.
Au total, ce sont 703 fraudes qui ont été stoppées et détectées, avec un nombre record de 196 suites contentieuses.
Plus de 6,5 millions d'euros de fraudes ont ainsi été détectés ou stoppés là où l'objectif était fixé à 6,3 millions d'euros.
Pour en arriver à ce chiffre "record", la CPAM a déployé "de nouveaux outils et compétences en matière de traitement des données, afin de regrouper, croiser et identifier plus rapidement des irrégularités susceptibles de révéler des cas de fraude".
Deux affaires emblématiques
Deux affaires emblématiques ont marqué cette campagne de contrôles et d'enquêtes renforcées. La première concerne
La première affaire concerne une pharmacie. Profitant de la pandémie de COVID-19, l'officine a détourné plus d'un million d'euros de fonds publics.
"Les pratiques frauduleuses étaient multiples : facturation de masques jamais distribués, facturation de contact tracing jamais réalisé, emploi de personnels non qualifiés pour réaliser les tests antigéniques, non-respect des tarifs réglementaires, et facturation de criblage sans convention avec le laboratoire", précise la CPAM.
Leur comportement irresponsable a non seulement causé un préjudice financier important, mais a également compromis la lutte contre la propagation du virus, en détournant les mesures essentielles visant à briser la chaîne de transmission du COVID 19
CPAM de Loire-Atlantique
La commission des pénalités financière a prononcé à l'encontre de ces deux pharmaciens une pénalité financière de 598 000 euros à laquelle le conseil de l'Ordre est venu ajouter des interdictions d’exercice pour les deux pharmaciens impliqués. Le procureur de Nantes s'est récemment saisi du dossier afin de déterminer l’application éventuelle d'une sanction pénale.
Le deuxième dossier concerne un directeur régional, "qui a cumulé des indemnités journalières d'accident du travail avec une activité professionnelle rémunérée". Cette fraude a coûté à l'Assurance Maladie plus de 128 000 euros.
Le tribunal correctionnel a prononcé une condamnation exemplaire, ordonnant le remboursement intégral du préjudice à la CPAM, la confiscation des sommes saisies sur les comptes bancaires de l’assuré de plus de 86 000 euros et, une amende de 10 000 € assortie d'un sursis.
La lutte contre la fraude, une priorité
Pour l’Assurance Maladie, comme pour les pouvoirs publics, la lutte contre la fraude reste une priorité.
"Elle vise à dissuader les acteurs du système de santé (offreurs de soins, assurés, employeurs) de transgresser les règles et contribue ainsi à la pérennité de notre protection sociale, dans l’intérêt de tous. Les thèmes de contrôle concernent tous les publics et les enquêtes effectuées portent aussi bien sur l’obtention des droits que sur les prestations présentées au remboursement. Certaines opérations s’inscrivent dans le cadre de programmes nationaux et sont articulées au sein des régions", souligne l'organisme.
17 agents ont été dédiés à cette lutte contre les fraudes.
Face à la complexité et l’évolution constante des formes de fraudes, l’innovation est placée au cœur de la stratégie pour détecter les faux arrêts de travail vendus via les réseaux sociaux, fraudes à l’identité, falsification de documents authentiques, trafic de médicaments, fraudes aux RIB
CPAM de Loire-Atlantique
Le travail en partenariat est important. Une convention avec le Groupe interministériel de recherches (GIR) de Nantes est actuellement en cours de signature.
La Caisse primaire de Loire-Atlantique couvre plus d’1,4 million de bénéficiaires sur le département et a versé plus de 3,9 milliards d’euros de prestations en 2022.
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