Une synthèse élaborée en mai dernier par le ministère de l'Ecologie mais mis en ligne ce jeudi 18 juillet pointe trois causes à l'origine de la fuite du gaz nauséabond de l'usine Lubrizol en janvier dernier. D'autres études sont par ailleurs à venir.
1) Une erreur humaine initiale puis une erreur humaine collective
Un agitateur tourne dans un un bac à videTout remonte au 18 janvier lors du remplissage du "bac d'ajustage T76". Suite à une erreur de manipulation d'un opérateur. Une mauvaise commande a été actionnée.
Un opérateur se trompe et démarre l’agitateur du bac T76. (...) Déclaré conforme vers 22h30, le lot nouvellement filtré est finalement transféré dans un bac de stockage grâce à cette même pompe, tandis que l’agitateur reste en fonctionnement dans le bac vide.
Personne ne détecte que l'agitateur est en route
Durant le week-end du 19-20 janvier, du fait de cette erreur de manipulation et de l'actionnement de l'agitateur, la température du bac monte.
Les inspections visuelles lors des rondes dans l’unité ne détectent aucune anomalie.
Par ailleurs le lundi 21 janvier au matin, le rapport note un retard pour préparer la solution neutralisante.
2) Un indicateur de température mal placé
Le détecteur de température n'était pas installé au bon endroit. Il était en effet mis en place sur la pompe de recirculation au lieu d'être sur le bac lui-même.3) Un système de rabattage inefficace pour le mercaptan
Le système de traitement des gaz, est bien dimensionné pour traiter l’H2S émis, mais vite saturé quand les émissions de mercaptans sont devenues importantes
Le rapport complet est disponible ici
