Cancer du sein : derrière le dépistage, le débat

Le cancer du sein, c’est en France 58 000 nouveaux cas par an (illustration). / © PHOTOPQR/NICE MATIN
Le cancer du sein, c’est en France 58 000 nouveaux cas par an (illustration). / © PHOTOPQR/NICE MATIN

Octobre Rose est opération internationale que nous relayons régulièrement : un mois pour parler du cancer du sein et surtout pour inciter les femmes à se faire dépister. Pourtant, les avis scientifiques divergent sur l’intérêt du dépistage organisé.
 

Par François Clapeau

En ce mois d’octobre, le site internet de la Ligue contre le cancer est paré de rose, et les opérations de communication se multiplient en France et dans notre région.

 

Un « dépistage organisé »


Au niveau national, un programme de dépistage organisé cible les femmes âgées de 50 à 74 ans à risque moyen, c’est-à-dire sans symptôme apparent ni facteur de risque particulier.
Elles sont invitées tous les deux ans à réaliser une mammographie et un examen clinique des seins auprès d’un radiologue agréé. 

L’enjeu est important : le cancer du sein, c’est en France 58 000 nouveaux cas par an, et environ 12 000 décès. Il s’agit du cancer le plus fréquent et le plus meurtrier pour les femmes.

Ce dépistage organisé a vu le jour dans les années 90, et la Haute-Vienne a fait partie des premiers départements à le mettre en place. Il s’est généralisé dans tout le pays en 2004.
 

Des scientifiques en désaccord


Mais ce dépistage organisé du cancer du sein soulève aussi des questions et un débat s’est imposé au sein même de la communauté scientifique.

En 2000, deux chercheurs danois, Peter Gøtzsche et Ole Olsen, publient une étude qui va à contre-courant : pour eux, l’avantage du dépistage est inexistant en termes de mortalité par cancer du sein.

 

Il y a tellement de surdiagnostic que la meilleure chose qu'une femme puisse faire pour réduire son risque de cancer du sein est d'éviter de se faire dépister, ce qui le réduira d'un tiers. (Peter Gøtzsche - 2015)


Ils ne sont pas les seuls à arriver à cette conclusion : En 2006, la revue Prescrire conclut à une balance bénéfices / risques peu favorable. Selon les auteurs,  il faudrait dépister "entre 700 et 2 500 femmes environ pour éviter un décès par cancer du sein au bout de 14 ans". Et la revue évoque les risques de surdiagnostic, de stress lié aux différentes étapes du dépistage, et de surtraitement.

Les études se multiplient, et aucune ne permet de définir un véritable consensus.

 

Un constat officiel


En septembre 2015, le gouvernement français demande à l’Institut national du Cancer d’organiser sur le sujet une concertation nationale citoyenne et scientifique. Un an plus tard, le compte-rendu de ces travaux évoque clairement les questions qui ne sont pas tranchées :
"La question sur laquelle le comité a travaillé se caractérise par l’absence de consensus scientifique en ce qui concerne l’évaluation du rapport bénéfices (baisse de la mortalité et du nombre de cancers graves, qualité de vie) / risques (surdiagnostics et surtraitements) associé au dépistage organisé du cancer du sein. (…) Le comité a auditionné et interrogé des personnes persuadées de l’intérêt indéniable du dépistage pour la santé publique et les femmes, et d’autres, tout aussi persuadées qu’il est plus délétère qu’efficace."

On découvre ainsi les nombreuses études consacrées à l’efficacité du dépistage du cancer du sein. Les résultats sont en effet contrastés :

L’impact du dépistage sur la baisse du risque de mortalité par cancer du sein est estimé, selon les auteurs, de 0 (impact nul) jusqu’à près de 50 %.


Selon ce document officiel, la controverse porte sur trois points essentiels :
  1. l’appréciation de l’efficacité du dépistage pour réduire la mortalité par cancer du sein
  2. la sécurité du dépistage (risques de surdiagnostic et de surtraitement)
  3. le contenu de l’information des femmes concernées par le dépistage.

Un autre point important est souligné : quelle est la part de la baisse de la mortalité qui serait vraiment due au dépistage ? D’autres pistes sont avancées : un diagnostic plus précoce grâce à la mammographie, les progrès des traitements anticancéreux depuis 20 ans, ou encore le meilleur suivi médical des femmes qui décident de participer à ce programme.

Les responsables de cette concertation nationale concluent par une recommandation :

Le dépistage du cancer du sein doit faire l’objet d’une information claire, précise, complète, afin de permettre aux femmes d’adhérer ou non à cette démarche.

 

Le dépistage continue


Les conclusions de la concertation nationale citoyenne et scientifique n’ont pas eu d’impact sur le dépistage organisé. 

Sur le site internet de la Ligue contre le cancer, le débat sur le dépistage n’est pas abordé. Sur le site internet de Santé Publique France, on en parle que pour expliquer une légère baisse du taux de dépistage, de 50,7% en 2016 à 49,9% en 2017. On évoque alors les effets possibles d’une "polémique nationale et internationale sur l'efficacité du dépistage du cancer du sein", sans plus de détails.

Le Pr Yves Aubard, chef de la gynécologie au CHU de Limoges, connaît bien la question.

On peut effectivement trouver des anomalies sur des femmes qui n’auraient jamais eu de cancer. Mais à l’heure actuelle, on ne peut pas faire la différence.

Il conseille toujours le dépistage à ses patientes. "Alors, après avoir donné les informations nécessaires, poursuit-il, on conseille de traiter. Grâce au dépistage organisé, on a une prise en charge très précoce : on soigne de petits cancers en évitant des traitements agressifs qui peuvent aller jusqu’à l’ablation du sein."
 
 

Une nouvelle étude prometteuse


Une grande étude internationale, financée par l’Union européenne, a été lancée pour définir une meilleure approche de dépistage, plus personnalisée, basée sur l’estimation d’un risque individuel.
Le projet s’intitule « MyPeBS », pour « My Personal Bresat Screening ». L’objectif est de prendre en compte de nouveaux critères comme les antécédents familiaux, et d’améliorer le fameux rapport bénéfice - risque.

Pour le Dr Joëlle Mollard, gynécologue au CHU de Limoges, c’est justement l’actuel dépistage organisé qui a permis une telle avancée :

Si on se pose des questions, c’est qu’on a évalué ce qu’on faisait. C’est ce qui nous a permis d’avancer.


En attendant les résultats de cette grande étude, le mieux pour les patientes est de poser toutes les questions qui les préoccupent à leur médecin, et d’éviter les facteurs de risque connus, l’alcool et le tabac…
 

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