Crash de l'avion ATR de Yeti Airlines : une erreur involontaire des pilotes à l'origine de l'accident ayant fait 72 morts

Le rapport d’enquête final concernant le crash d’un ATR 72-500 de Yeti Airlines vient d'être publié. L’accident qui s'est déroulé près de l’aéroport de Pokhara au centre du Népal, a provoqué la mort de 72 personnes en janvier 2023. Des défaillances humaines seraient notamment à l'origine du crash.

L'avion, un bimoteur ATR 72 de la compagnie népalaise Yeti Airlines qui transportait 68 passagers et quatre membres d'équipage s'est écrasé le 15 janvier 2023 alors qu'il effectuait la liaison entre la capitale Katmandou et Pokhara, un lieu de pèlerinage connu et point de passage prisé des trekkeurs.

Le rapport d’enquête final vient d’être rendu public.

L’accident qui s'est déroulé près de l’aéroport de Pokhara au centre du pays, a provoqué la mort de 72 personnes. Les enquêteurs ont établi plusieurs données. Premièrement, en ce qui concerne le cockpit, les pilotes étaient tous les deux qualifiés pour être commandants de bord. L'un des deux était en train de se familiariser avec l'approche de l'aéroport de Pokhara, lieu du crash, l'autre était son instructeur. L'équipage effectuait son troisième vol de la journée.

Les hélices quasi à l'arrêt

Selon le rapport d'enquête, l'avion a entamé sa descente à 8 kilomètres de l'aéroport. 5 minutes après avoir reçu l'autorisation d'atterrir, les pilotes ont sorti les trains d'atterrissage et ont mis les volets à 15 degrés. L'avion s’est retrouvé à une hauteur de 220 mètres.

Comme l'indiquait déjà un premier rapport partiel, le pilote aux commandes a demandé à passer les volets à 30 degrés, mais les données de la boîte noire n'ont pas indiqué de mouvement quelconque des volets. D'après les enregistrements, en revanche, la vitesse de rotation des hélices des deux moteurs a diminué simultanément, sans que les pilotes s'en aperçoivent.

Erreur humaine ?

À une hauteur de 150 mètres, avec ses deux moteurs au ralenti, l'avion a amorcé un virage à gauche. L'ATR a atteint un angle d'inclinaison de 30 degrés. Le pilote instructeur a demandé à remettre un peu de puissance. Après cet échange, les volets sont passés à 30 degrés ce qui aurait dû être fait une vingtaine de secondes plus tôt.

Le pilote aux commandes a indiqué ensuite à deux reprises une perte de puissance des moteurs. Neuf secondes plus tard, les manettes de puissance ont été progressivement poussées à leur maximum. Mais c’était trop tard. Le pilote instructeur a repris les commandes de l'avion, mais l'ATR a viré brusquement à gauche et s'est écrasé quinze secondes plus tard.

"La cause la plus probable de l'accident est déterminée comme étant le mouvement involontaire des deux leviers de commande en position de mise en drapeau en vol, ce qui a entraîné la mise en drapeau des deux hélices et une perte de poussée ultérieure, conduisant à un décrochage aérodynamique et à une collision avec le relief" conclut le rapport final.

Charge de travail élevée

Les experts ont mentionné des facteurs contributifs à l'accident, notamment à "la charge de travail élevée due à l'exploitation dans un nouvel aéroport avec un terrain environnant et à l'équipage manquant le poste de pilotage associé et les indications du moteur indiquant que les deux hélices avaient été mises en drapeau".

Ils évoquent une charge de travail élevée et le stress, qui semblent avoir entraîné une mauvaise identification et une mauvaise sélection des hélices en position de mise en drapeau. La proximité du terrain nécessitant un circuit étroit pour atterrir sur la piste. Ce circuit étroit ne correspondait pas au schéma visuel habituel du circuit et contribuait à la charge de travail élevée. Ce schéma serré signifiait également que l'approche ne répondait pas aux critères d'approche à vue stabilisée.

Des formations lacunaires sur l'aéroport

Pour autant, les experts ont établi que les deux pilotes avaient les qualifications requises. L'avion fonctionnait, lui, dans les limites de performances indiquées dans son manuel de vol. "Le poids et le centre de gravité étaient dans les limites prescrites. L'avion a été entretenu conformément aux exigences. Aucun retard dans le travail d’entretien n’a été constaté. Et tous les dossiers de maintenance avaient été correctement tenus", mentionne le rapport final.

Les experts n'ont décelé aucune preuve de défaillance des systèmes de contrôle de l'avion, de la structure ou du groupe motopropulseur avant le contact avec le sol. Tous les dommages sont survenus après l'impact. Ils relèvent en revanche un manque de données publiées sur l'aéroport international de Pokhara à l'origine de l'évènement dangereux : "confusion et désorientation de l'équipage". 

"Les formations de l'entreprise préalables à l'autorisation de passer à PHR se sont révélées insuffisantes pour l'équipage. Aucune formation basée sur les compétences pour le nouvel aéroport n’a été dispensée à l’équipage", peut-on encore lire dans les conclusions.