Un patient, malade d'une récidive de cancer de la zone pelvienne, a été victime de surdosage, lors d'un second traitement. Il avait été pris en charge par une équipe du centre d'oncologie-radiothérapie "Oncorad Garonne" à Toulouse.
Malade d'un cancer de la zone pelvienne, un patient effectue un premier traitement il y a quelques années. En 2023, il est victime d'une récidive de son cancer, sur la même zone. Alors qu'il est pris en charge par le centre d’oncologie-radiothérapie "Oncorad Garonne" situé à Toulouse, son précédent traitement n'est pas pris en compte.
Accident de niveau 4 sur 7
L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) explique dans un rapport que le patient s'est ainsi vu prescrire une seconde fois un traitement complet sur la même zone, soit 38 séances de radiothérapie. Pour l'ASN, cette faute a entraîné une "sur-irradiation des organes à risque".
Ce n'est qu'après l'apparition de lésions majeures ayant entraîné une prise en charge chirurgicale, que la sur-irradiation a pu être identifiée.
L'ASN explique : "Compte tenu de l’apparition d’effets tardifs graves liés à l’irradiation du patient, avec altération majeure de la qualité de vie, l’ASN classe cet événement au niveau 4, qualifié d’accident, de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité."
Analyse approfondie des causes de l'accident
Suite à cet accident, dont l'ASN a été informée, le 20 juin 2024 : "le centre de radiothérapie a engagé une analyse approfondie des circonstances et des causes de l’accident par le comité de retour d’expérience pluridisciplinaire, qui identifiera les barrières de défense qui n’ont pas fonctionné et les actions correctives à mettre en œuvre pour réduire le risque de survenue d’un événement similaire".
Le bulletin de sécurité du patient, de juin 2020, précisait pourtant bien la notion d'"antécédents de radiothérapie" et l'ASN rappelle l'importance de la prise en compte de cette information.
Plan d'actions
De son côté, le centre d'oncologie-radiothérapie ORION, anciennement Oncoriad Garonne, s'est exprimé dans un communiqué de presse : "Conscient de la gravité de cet incident, le groupe ORION a tenu le 28 juin dernier en présence de l’ensemble de l’équipe concernée et sous le contrôle du Dr Guillaume Janoray, gérant, un comité de retour d’expérience exceptionnel visant à comprendre les causes qui ont pu entrainer cette ré-irradiation locorégionale."
Selon le groupe, premier groupement privé d'Occitanie spécialisé en oncologie, l'analyse de l'évènement a : "d’ores et déjà permis d’effectuer un rappel des procédures déjà existantes et d’élaborer un plan d’actions correctives pour réduire le risque de survenue d’un tel évènement. Cette démarche s’inscrit dans une logique de compréhension, d’amélioration continue des pratiques et de résilience. Un accompagnement psychologique a également été proposé à l’ensemble du personnel de santé le souhaitant."
Le groupe tient également à rappeler que : "Cet incident ne saurait remettre en doute le professionnalisme des équipes, reconnu depuis de nombreuses années, dans le traitement des cancers de l’adulte."
