Fraude à l'Assurance maladie. 9 millions d'euros récupérés : cyber-enquêteurs, contrôles, sanctions, la lutte paie dans l'Hérault

Plus de 9 millions d’euros de fraudes ont été détectées et stoppées, en 2023, par l’Assurance maladie de l’Hérault. Soit une augmentation de plus de 4 millions d’euros en un an. Un chiffre qui explose notamment à cause de la multiplication des contrôles. Au niveau national, la fraude s'élève à 466 millions d'euros.

C'est un résultat record dans la lutte contre les fraudes que vient de réaliser l’Assurance maladie de l’Hérault.

9,1 millions d’euros de fraudes détectées et stoppées en 2023 contre 4,8 millions en 2022 et 4,9 millions en 2021. Ce long travail de traque des fraudeurs, assurés et professionnels, a donné suite à 159 contentieux. Dont, 64 procédures pénales, en progression de 49% et 83 procédures de pénalités financières (+168%).

+87% de fraudes entre 2022 et 2023

Le préjudice financier dans l'Hérault est de 4,5 millions d'euros pour les professionnels de soins et de services, 2,3 millions pour les établissements de santé et 2,2 millions pour les assurés.

Si le nombre de fraudes des professionnels de santé est bien moindre que celui des assurés, les montants eux, sont sans commune mesure. 23% des fraudes pour 50% des montants détournés.

En 2023, les fraudes des pharmaciens et des médecins spécialistes sont en forte baisse en revanche celles des masseurs-kinésithérapeutes, des médecins généralistes, des centres de santé (dentistes et audioprothésistes) et des taxis progressent.

Cette progression dans l'Hérault est également constatée au plan régional. 40,2 millions d'euros de fraudes en Occitanie en 2023 pour 20,3 en 2022. Principalement, les infirmiers (5,6 millions d'€), les médecins spécialistes (5,9 millions d'€), les établissements (4,5 millions d'€) et les transporteurs et taxis (4,4 millions d'€).

Des contrôles et des sanctions pour les professionnels

La lutte anti-fraudes à l’Assurance Maladie s’appuie sur une progression constante des moyens techniques mais aussi humains, avec plus de 1 500 agents dédiés en France. Ils sont 19 pour la CPAM de l’Hérault.

Aux fraudes classiques s'ajoute désormais une cyber-fraude qui nécessite des enquêteurs plus techniques disposant de prérogatives de police judiciaire.

159 contentieux ou sanctions ont été engagés en 2023 dans l'Hérault contre 93 en 2022. C'est 716 en Occitanie. Principalement des amendes (jusqu'à 300% voire 400% du préjudice), des déconventionnements et des actions en justice pour fraude sociale allant jusqu'à 3 ans de prison et 250.000€ d'amende.

Et la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2023 a renforcé l’arsenal répressif sur le volet des pénalités financières. Des dispositions accrues en 2024.

Les pratiques abusives des assurés

En 2023, la CPAM de l’Hérault a détecté et stoppé plus de 2,2 millions d’euros de fraudes commises par les assurés, soit une augmentation de 36% par rapport à 2022.

L’Assurance Maladie détecte fréquemment de nouvelles formes de fraudes et de pratiques abusives.

  • Les fraudes aux droits à l’Assurance Maladie (obtention de droits à la complémentaire santé solidaire, fraude à l’identité)
  • Les fraudes aux prestations en nature (falsification de prescriptions et d’ordonnances)
  • Les fraudes aux prestations en espèces (rentes, indemnités journalières, pensions d’invalidité…).

Face aux faux avis d’arrêts de travail ou à la transmission de faux bulletins de salaire, à la falsification d’arrêts de travail prescrits ou à l'exercice d’une activité rémunérée non autorisée pendant l’arrêt, souvent vendus via les réseaux sociaux, l’Assurance Maladie bénéficie maintenant de la consultation de toutes les données fiscales, bancaires, sociales et salariales de l'Etat. Le croisement de ces fichiers permet de détecter des fraudes.

Pour traquer les faux arrêts de travail, la CPAM va augmenter fortement et inciter à l’usage de l’arrêt de travail électronique, renforcer la sécurisation des formulaires papier Cerfas, réguler les arrêts prescrits en téléconsultation et lutter contre les cyber-trafiquants.

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