Fraude des professionnels de santé : un infirmier de l'Hérault pointé du doigt pour surfacturations

Un rapport de la Cour des Comptes sur les fraudes aux prestations sociales fait scandale. La juridiction financière est chargée du contrôle et de la régularité des comptes des établissements publics qui brassent des milliards. Parmi les irrégularités, les surfacturations d'un infirmier de l'Hérault.

En 2019, en France, la fraude détectée aux prestations sociales a atteint 1 milliard d'euros. A elles seules, les branches famille et assurance maladie représentent 60% de ce total.

Le versement des prestations en 2019 a culminé à 521 milliards d'euros, soit 21,5% du PIB, dont 195 milliards rien que pour la branche maladie et accidents du travail. Les contrôles ont permis de mettre au jour 287 millions d'€ de fraudes. Ce qui reste un ratio très faible, mais rapporté à des sommes colossales au moment où l'Etat est très endetté et en quasi-faillite, ces "erreurs involontaires" pour certaines peuvent se transformer en fraudes, voire en pillage organisé, pour d'autres.
 

La Cour des comptes déplore des contrôles limités de la part de l'assurance maladie sur les professionnels et les établissements de santé et médico-sociaux. Ils représentent près de 80% des fraudes.

Ce sont des erreurs et surtout la surfacturation des actes médicaux et paramédicaux qui sont reprochées aux fraudeurs.

Pour les honoraires des infirmiers libéraux, la Cour des comptes met en avant des records de facturations anormalement élevées dans les Bouches-du-Rhône, les Alpes-Maritimes et l'Hérault.
Des infirmiers libéraux ont facturé jusqu'à 380.000 euros d'actes annuels, ces sommes s'envolent à 896.000€ voire 1 million d'euros, pour une moyenne française de 95.000 euros. Record en Martinique pour un infirmier à 1,26 million d'€.

Une facturation annuelle 4 fois plus élevée que la moyenne de l'Hérault

Dans l'Hérault, en 2018, un infirmier libéral a facturé un montant de 363.503€ d'honoraires annuels. Une somme énorme alors que le montant moyen de ces collègues dans ce département est de 94.700€ et que 11% d'entre eux déclarent plus de 150.000 euros.

Le niveau particulièrement élevé des honoraires facturés à l’assurance maladie par certains professionnels de santé suscite un doute sérieux sur la vraisemblance du nombre et de la nature des actes qui en sont à l’origine.

Constatation de la Cour de comptes.

La Cour des comptes parle pudiquement de "doute sur la vraisemblance" du chiffre mais il faut comprendre fraude. Elle pointe aussi le manque de contrôles et de personnels pour les réaliser.
Par ailleurs, le recouvrement des sommes indues et des amendes restent limité. Enfin, la Cour des comptes préconise de tarir les possibilités systémiques de fraudes notamment en croisant les fichiers de l'Etat et en modernisant la Carte Vitale.

La surfacturation pourchassée

Un nombre significatif de professionnels libéraux de santé ont une activité anormalement élevée facturée à l’assurance maladie. S’agissant des infirmiers, profession pour laquelle les montants de fraude détectés sont les plus élevés, 4% au plus sont contrôlés chaque année, de manière plus ou moins approfondie.

Dans l'Hérault, qui compte 1,6% de la population française, mais 3,1% du total des honoraires facturés, moins de 1% des infirmiers sont contrôlés chaque année.
L’assurance maladie contrôle au plus 0,7% des séjours qui lui sont facturés par les établissements de santé publics ou privés.