Selon les chiffres présentés par la CPAM 31, le préjudice subi par la caisse d'assurance maladie l'an passé s'élève à 2 067 446 euros. Qui fraude et comment ?
La CPAM de la Haute-Garonne se bat contre la fraude. En 2011, les différentes fraudes auraient coûté 2 067 446 euros. La lutte s'est intensifiée ces dernières années avec comme double objectifsde récupérer l'argent frauduleusement versé mais aussi de faire changer les mentalités.
Un nouvel outil : le fichier commun
Pour lutter contre les fraudes, les CPAm vont disposer d'un nouvel outil : le Répertoire National Commun de la Protection Sociale (le RNCPS) qui regroupe 67 millions de personnes ! Il sera notamment possible de voir chaque prestation percue et d'empêcher les prestations incompatibles entre elles.
Qui fraude et comment ?
- des assurés : par exemple par falsification ou contrefaçon de pièces justificatives, par cumul d'indemnités journalières et d'autres revenus, par usage frauduleux de la carte Vitale, ou même vol de documents à des professionnels de santé
- des employeurs : notamment à cause des entreprises "sans activité"
- des professionnels de santé : par non respect des règles de tarification et de facturation, par facturations fictives, etc.
Des exemples de fraudes :
- Monsieur M. a réalisé un trafic de médicaments à l'étranger par nomadisme médical : il a consulté 64 médecins différents en 6 mois. La CPAM a porté plainte au pénal. La justice a condamné Monsieur M. à 2 ans de prison ferme, à la confiscation des malles de médicaments et au remboursement des préjudices subis.
- Monsieur S. a été victime d'un accident de travail. Pour se faire indemniser, il présente des justificatifs de salaires supérieurs à sa qualification professionnelle. Après enquête, il apparaît que cette personne est connue parfois comme salarié, parfois comme employeur. Près de 21 000 euros de préjudice. la CPAm a engagé une action de procédure de pénalité.
Les actions engagées par la CPAM 31 en 2011 :
- 10 pénalités financières
- 3 plaintes au Conseil de l'Ordre
- 7 procédures pénales (6 à l'encontre d'assurés pour un total de 442 082 euros de dommages et intérêts réclamés et 1 procédure concernant 22 infirmiers)
