Info France 3. Mercredi 26 janvier 2022, un rapport d'inspection ministérielle confirme la forte probabilité d'une contamination de Pierrette C., qui travaillait sur les prions au sein d'un laboratoire de l'INRAE ENVT à Toulouse. Cette technicienne retraitée est décédée le 4 novembre de la maladie de Creutzfeld-Jakob.
Ses conclusions étaient attendues mi-décembre 2021. Le rapport sur la sécurité dans les laboratoires de recherche sur les prions infectieux, réalisé à la demande du ministère de l'Agriculture et celui de l'Enseignement supérieur et de la Recherche, n'a été rendu que le mercredi 26 janvier 2022.
La piste de la contamination professionnelle privilégiée
Comme l'explique l ' INRAE dans un courrier de son président, Philippe Maugin, cette mission a conclu à " la forte probabilité de l'hypothèse d'une contamination" de sa technicienne de Toulouse, Pierrette C. morte le 4 novembre 2021 de la maladie de Creutzfeld-Jakob , par " coupure avec du matériel contaminé en 2005. " Cette piste est d'ailleurs " privilégiée".
Pierrette C., retraitée au moment de l'apparition de la maladie, exerçait dans le laboratoire commun de l'INRAE et de l 'Ecole vétérinaire de Toulouse (ENVT) étudiant des prions contaminés.
Une coupure avec une lame de verre contaminée, oubliée
Comme le rapportent les enquêteurs, au moment du lancement de ce rapport , " aucun enregistrement d'accident ou incident pouvant expliquer sa contamination n'avait été mis en évidence. " Mais très rapidement des éléments ont révélé que Pierrette C. avait été coupée, au moins une fois, par une lame de verre " probablement contaminée. "
" Les auditions de collègues de la personne atteinte indiquent que les coupures sont un accident extrêmement courant en histologie (Branche de la biologie qui traite de la structure des tissus vivants) lorsque l'on travaille sur un microtome (outils de coupe pour l'élaboration de préparations qui sont utilisés en microscopie). ; ils ont aussi rapporté à la mission au moins un autre épisode de coupure dont la trace n'a pas été retrouvée dans les enregistrements d'accidents" explique la mission dans sa synthèse.
La recherche scientifique avant la sécurité
Une situation similaire au cas d' Emilie Jaumain, également technicienne travaillant sur les prions dans le laboratoire INRAE de Jouy-en-Josas (Yveline). Elle est décédée de Creutzfeld-Jakob à l'âge de 33 ans. Une conclusion importante car, comme le soulignait l'enquête datant de 2020 sur le décès d'Emilie Jaumain, aucune " maladie de Creutzfeld-Jakob d’origine professionnelle" n’a " jamais été attestée en France ni ailleurs".
Des " éléments accablants pour l’INRAE", selon l'avocat de la famille d' Emilie Jaumain, Maître Julien Bensimhon. Pour ce dernier, ce rapport apporte la preuve que l'INRAE n'avait pas connaissance des accidents concernant Pierrette C. Une faute qu'il qualifie de " grave".
Les inspecteurs ont découvert, après une fouille longue et minutieuse, l’existence d’au moins 3 agents qui ont subi des coupures de doigts de la main gauche entre 2002 et 2005, ce que leur hiérarchie ignorait manifestement. Si une analyse des risques avait été effectuée après ces accidents, avec évolution des pratiques et remise de gants anti-coupure aux agents, Madame Emilie Jaumain qui a été contaminée plusieurs années après, ne l'aurait pas été.
Maître Julien BensimhonAvocat de la famille d'Emilie Jaumain
Comme le souligne également Maître Bensimhon, le rapport évoque un certain nombre de témoignages allant " dans le sens d’une atténuation de la perception du risque au sein de l’équipe" et d’une " culture où la nécessité du gain de savoir a pu prendre le pas sur d’autres contingences". " En d’autres termes, la recherche scientifique était dans les laboratoires de l’INRAE prioritaire sur la sécurité des agents" en conclut le conseil de la famille d'Emilie Jaumain.
Application de recommandations avant de sortir du moratoire
Mais les enquêteurs n'écartent pas la possibilité d'une autre voie de contamination. Aérienne. " La contamination par voie aérienne qui paraissait extrêmement improbable il y 30 ans est sans doute devenue possible du fait de la forte concentration de prions obtenue en laboratoire, couplée à l'utilisation de techniques qui génèrent des aérosols. "
rapport-ig-sr-2022-011-16262 by France 3 Tarn on Scribd
Depuis juillet 2021 et la révélation du cas de Pierrette C, l'ensemble des travaux de recherche et d’expérimentation français relatifs aux maladies à prions sont suspendus. Le rapport formule une série de recommandations portant, d'une part, sur " les conditions de la sortie du moratoire" et, d’autre part, sur " les évolutions à courts et moyens termes". Parmi ces préconisations, l'élaboration d'un guide des bonnes pratiques dans les laboratoires manipulant des prions infectieux. L'INRAE annonce que chaque unité concernée fera ainsi l'objet d'un audit basé sur ce guide.
