REPORTAGE. Présidentielle 2022 : dans la Nièvre, la peur du désert médical

Prendre rendez-vous chez un médecin devient de plus en plus compliqué hors des grandes villes. Dans le cadre de la consultation Ma France 2022, nous sommes allés à la rencontre des habitants de Brinon-sur-Beuvron, dans la Nièvre. Le village appréhende l'évolution dans les prochaines années.

"La Nièvre devient un désert médical, ce n'est pas idéal et encore, nous à Brinon nous sommes privilégiés." Dans la bouche de Gaston, 88 ans, le constat est posé. Ce retraité patiente dans la salle d'attente du cabinet médical du village. Deux demi-journées par semaine, Brinon-sur-Beuvron bénéficie de permanences de deux médecins de Tannay. Mieux que rien pour le village de 190 habitants, mais loin de la situation qu'a connue cet habitant de toujours dans ses jeunes années. "Pendant longtemps, il y avait en permanence un médecin ici. C'était une autre époque et aujourd'hui ça manque cruellement."

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23% de généralistes en moins en 10 ans

Depuis une vingtaine d'années, le nombre de médecins est en chute libre dans les zones rurales. Entre 2010 et 2021, le département de la Nièvre a ainsi perdu 23% de ses généralistes. Avec un âge moyen de 53,8 ans (contre 50,3 au niveau national), les praticiens restants vieillissent, sans que de nouvelles installations ne compensent les départs en retraite. Au vu des chiffres, la peur de l'absence de prise en charge médicale de proximité progresse dans les campagnes.

Une crainte qui ressort dans la consultation "Ma France 2022", menée ces derniers mois par France 3 et France Bleu. Avec des propositions plébiscitées, comme celle de Céline demandant de "réguler l'installation des médecins pour résorber les déserts médicaux", approuvée par 81% des votants. Le débat s'invite dans la campagne présidentielle, amplifié par l'épidémie de coronavirus, qui remet au cœur de l'actualité les questions de santé.

Ce jour-là, à Brinon-sur-Beuvron, Gaston a besoin d'un renouvellement d'ordonnance. Une visite tous les trois mois, hors problème occasionnel. "S'il n'y avait pas cette permanence, il faudrait que j'aille à Tannay, à 14 kilomètres, précise-t-il, sa canne posée à ses côtés. Heureusement qu'il y a ces permanences, mais aussi la pharmacie et le cabinet d'infirmiers !" "D'autant qu'ils sont tous très bien, très gentils et qu'on peut toujours les appeler en cas de besoin", se félicite une dame tout juste sortie de consultation.

Les permanences font le plein

Le mardi, de 9h à 11h30, le docteur Robert Halewijn consulte ici sans rendez-vous. Cheveux gris en bataille, il accueille le retraité et laisse entrevoir une pointe d'accent hollandais. Ce matin-là, 13 patients se sont succédé dans le cabinet partagé. Les permanences ici ne désemplissent pas, au point qu'un écriteau sur la porte affiche désormais en lettres capitales que les deux généralistes reçoivent "UNIQUEMENT LEURS PROPRES PATIENTS". "Le problème dans la région, c'est le manque de médecins et cela commence à compter ici aussi, constate-t-il. A Varzy, à Prémery, il n'y en a presque plus. Je perds de plus en plus de collègues dans le coin et cela m'inquiète un peu, je ne peux pas être responsable de tout le monde."

Le docteur Halewijn est arrivé des Pays-Bas il y a 12 ans, pour changer de vie, quitter un système de santé néerlandais très formalisé et découvrir une nouvelle culture. "Je suis venu pour mener une vie tranquille à la campagne et finalement je travaille plus qu'aux Pays-Bas", sourit-il, "toujours content d'être ici malgré tout". Mais l'avenir et ses incertitudes l'inquiètent. "Si ça continue, cela va vraiment poser problème. Mon collègue a 63 ans, moi j'ai passé les 60... Comment ce sera dans 10 ans ?"

Car trouver des remplaçants, pour de courtes durées ou des installations, est toujours un défi. "J'ai décidé de devenir maître de stage pour tenter d'attirer des jeunes ici, s'engage le médecin. Mais c'est un peu décourageant, je suis allé à Clermont pour la formation et tous les participants avaient le même problème."

Encourager les jeunes à choisir la campagne

Pour quelques temps, le généraliste est accompagné de Justine Dedieu, étudiante en cinquième année de médecine à Dijon. L'externe est en stage six semaines dans la Nièvre et elle a tout de suite ressenti les attentes. "Ici, le moindre patient que je croise me demande si je vais rester. On sent la détresse des gens." Pour autant, la jeune fille n'envisage pas à ce stade de s'installer en milieu rural. "Mon conjoint a besoin d'être en ville pour son travail, c'est limitant. Et puis, en tant que jeune médecin, s'installer dans une zone sans confrères, sans spécialistes, c'est la promesse d'une grosse charge de travail. En début de carrière, on a le sentiment de se mettre en difficulté, on sait qu'on ne sera pas aidé. Et on a souvent l'image du médecin de campagne qui travaille tout le temps."

"C'est sûr qu'il faut savoir poser des limites, complète le docteur Halewijn. Se ménager des moments de repos. Avant de soigner les gens, il faut déjà être en bonne santé soi-même !"

Si les médecins viennent à contrecoeur, sans en avoir envie, ce sera compliqué aussi

Justine Dedieu

Etudiante en 5e année de médecine

Sa stagiaire est malgré tout bien consciente des besoins en campagne. "On parle beaucoup de limiter la liberté d'installation pour les jeunes médecins. C'est sûr qu'à un moment il faudra que des gens viennent dans ces territoires, par choix ou non. Après s'ils viennent à contrecœur, sans en avoir envie, ce sera compliqué aussi. Nous faisons beaucoup de sacrifices pendant nos études, on a envie de vivre après. Et il y a également le risque que ce soit encore des histoires de classement, comme toujours chez nous. Au final les moins bons vont se retrouver ici, et ce ne sera pas forcément une bonne solution." Car il ne s'agirait pas non plus de mettre en place une médecine à deux vitesses.

Le médecin éteint son ordinateur, ferme le cabinet à clés et prend congé, sa mallette en cuir bien remplie à la main. A Brinon, la matinée de consultations s'achève, mais la journée est loin d'être finie. Robert Halewijn et Justine Dedieu ont une après-midi de rendez-vous qui les attend à Tannay et qui "promet d'être intense".

Les médecins, la perle rare en campagne

Faire venir des médecins, c'est notamment le travail de Laurent Magne. Chef de projet Santé au Pays Nivernais Morvan, il co-anime également un groupe de travail pour le Conseil départemental, dans le but de créer un centre de santé départemental, avec des professionnels salariés. Depuis plusieurs années, il travaille avec deux cabinets de recrutement. "La stratégie, c'est de faire feu de tout bois, de rechercher des salariés comme des libéraux, pour exercer en ville ou en hôpital de proximité. Nous pouvons proposer un large panel de types de contrats et d'activités possibles."

Multiplier les initiatives est une nécessité au regard de la situation. "Aujourd'hui, il manque 12 médecins généralistes sur le territoire du Pays Nivernais Morvan pour sortir de l'état de désert médical. Et la situation va encore se tendre les 5 à 7 prochaines années. Le nombre de diplômés augmente très progressivement, et les étudiants qui font le choix de la ruralité sont encore une niche. Beaucoup ont envie d'accès à la culture, aux moyens de déplacement aisés des grandes villes. Et souvent, ils veulent exercer pas loin de là où ils ont fait leurs études et construit leur réseau."

Alors le pays et le département tentent de travailler sur l'attractivité du territoire : bourses d'études ou d'aide à l'installation en échange d'années d'exercice, week-ends d'accueil des internes ou encore investissement pour développer et agrandir les maisons de santé pluri-professionnelles. "Nous voulons montrer que la Nièvre est une terre d'accueil et que nous avons aussi une capacité d'innovation, développe Laurent Magne. Nous travaillons par exemple à créer une unité mobile dentaire, des lieux accueil d'urgence pour les femmes victimes de violences conjugales... Nous voulons ouvrir les possibles et rapprocher les soins de la population."

Les maisons de santé sont au cœur du dispositif. "Les professionnels de santé n'ont pas envie de venir ici pour travailler seuls, confirme Laurent Magne. Ils veulent un exercice coordonné, l'accès à du matériel. Et de notre côté nous voulons tout faire pour qu'ils n'aient pas envie de partir, en les soulageant le cas échéant par le développement de collaborations, de délégations d'actes, ou l'aide au financement d'assistants médicaux."

Les maisons de santé, une piste à développer

La plus proche de Brinon-sur-Beuvron, dont dépendent les deux médecins qui assurent les permanences, c'est la maison de santé de Tannay, à 14 kilomètres. Elle est installée dans un bâtiment fraîchement rénové, sur la place centrale du village, entre un café et l'agence postale. Inaugurée en 2017, elle regroupe en un même lieu deux généralistes, deux kinésithérapeutes, une psychologue, deux infirmières et une diététicienne, en plus d'accueillir ponctuellement des consultations du centre péri-natal de proximité, de France Addictions et des séances de sport adapté.

Antoine Clouseau est l'un des kinésithérapeutes. Originaire des environs, il a rejoint le projet à sa création, après des études en Belgique et un début de carrière à Saint-Seine-l'Abbaye (Côte-d'Or). "La campagne, c'est ce que j'aime. Et puis avec les soins coordonnés il y a le côté rassurant de pouvoir échanger avec d'autres professionnels, d'avoir un accès facile avec les médecins. Quand je vois un patient, je peux par exemple signaler à un infirmier 'regarde sa plaie, ce n'est pas joli'. C'est chouette quelque part."

Sur place, il se bat pour valoriser les stages. "Jamais un interne ou un externe ne va se dire un matin, 'tiens, je vais aller en stage à Tannay ou Brinon et peut-être que je vais y bosser toute ma vie'. Par contre si on leur donne toutes les explications, qu'on valorise le contexte, ils vont peut-être se dire 'ils font de l'exercice mixte, de l'hospitalier dans le centre de soins de suite et de réadaptation voisin, de la téléconsultation en dermato... Ca a l'air d'être un super lieu de stage, pourquoi ne pas tenter ?' Ce serait autre chose qu'un choix souvent aléatoire ou par proximité kilométrique uniquement. Et ensuite il faut qu'ils puissent s'imaginer une vie future sur le lieu de stage, qu'on les mette dans de bonnes conditions. Ce n'est pas le tout d'avoir une belle maison de santé, il faut aussi un bel accueil !"

Pour le jeune kinésithérapeute, c'est avant tout des professionnels de santé que viendra la solution. "On invente plein de dispositifs sans toujours demander aux médecins ou aux étudiants ce dont ils ont besoin, ce qui les ferait rester. Ce dont ils ont peur, c'est avant tout de trop bosser, d'être submergés, notamment avec une pression administrative énorme." Et revenir sur la liberté d'installation ne lui semble pas non plus la panacée. "Quand on met quelqu'un sous contrainte, souvent ça ne marche pas. En fin d'études de médecine, il y a des gens qui ont parfois déjà une vie de famille, qu'on ne peut pas obliger à partir comme ça. Ce serait une solution de facilité, mais je pense qu'il faut avant tout inciter les jeunes à venir. Et si on parle beaucoup des médecins, il ne faut pas oublier tous les autres para-médicaux."

La pharmacie, interlocuteur de proximité

Avec la conjoncture, la question de la démographie médicale se retrouve souvent dans les conversations. Devant la pharmacie de Brinon, dès que le sujet est évoqué, deux retraités embrayent : "C'est vrai qu'il manque des médecins dans le secteur. Deux sont encore partis récemment. Moi par exemple je n'en ai plus", confirme Bertrand. "Personne ne veut plus de la campagne, regrette Jean, il y a toujours moins de médecins, d'écoles..."

Son ami ne partage pas ce constat amer. "Mais non ! Après le confinement, plusieurs familles sont revenues s'installer. C'est sûr que s'il y avait plus de médecins ce serait plus facile encore, ça fait partie des premières demandes des gens qui cherchent à venir ici." Tous deux, médicaments en main, s'accordent sur l'importance de la pharmacie du village. "Elle est indispensable pour notre territoire", insiste Bertrand. "Sans cela la plus proche est à 20 kilomètres, et à notre âge et avec le prix du carburant, ce n'est pas rien !", ajoute Jean.

Cette pharmacie, elle est tenue depuis 35 ans par Brigitte Colomines. Une affaire de famille, puisque sa fille y est préparatrice. "Avec Brinon et tous les environs, nous desservons près de 1800 personnes. Au fil du temps, j'ai réussi à rembourser mon établissement. Maintenant le problème c'est de le transmettre. J'arrive à l'âge de la retraite, j'espère trouver un successeur d'ici deux à trois ans, mais c'est un peu compliqué à trouver. Pourtant ici cela peut tout à fait permettre de faire vivre un couple, on est bien occupé tout le temps. Et je suis prête à beaucoup d'efforts pour que cela reste ouvert dans le village, c'est essentiel."

Car ici, le rôle de la pharmacienne va bien au-delà de la vente de médicaments. "Nous sommes le dernier rempart médical dans le secteur. Les gens ici on les appelle par leur prénom, il y a une proximité bien plus grande qu'en ville. Quand ils ont des petits bobos, ils viennent ici et on les envoie chez le médecin ou pas en fonction des cas. Certains nous consultent pour des tas de choses, même leurs impôts parfois. On a l'impression d'être utiles."

Pour s'implanter, une pharmacie doit respecter un seuil minimum d'habitants dans son secteur. S'il n'est pas atteint ou qu'une autre existe déjà, l'implantation n'est pas possible. Un modèle que Brigitte Colomines verrait bien s'appliquer aussi aux nouveaux médecins. "Ce serait une bonne chose, cela éviterait qu'ils partent tous dans le midi de la France après leurs études. Sans cela des zones se retrouvent non couvertes, les médecins ne font plus de visites à domicile par manque de temps, et la télémédecine ne fonctionne pas toujours bien, surtout pour des personnes âgées. Avec tout ça on perd du rapport humain."

Une vision plus large que l'accès aux soins

Pour la municipalité, la question de l'accès aux soins est prioritaire. Cela a joué dans l'installation du Vill'âge Bleu par la Mutualité française bourguignonne, une résidence qui propose sept appartements à des séniors, au cœur du village, à deux pas du cabinet infirmier, de la pharmacie et des commerces. "Dans un secteur à la population vieillissante, c'est important de disposer de tout ça. C'est devenu rare dans une commune de notre taille, pointe le maire, Nicolas Smilevitch. Avec le Covid, la pharmacie a réalisé des tests, des vaccins... C'est un vrai service de proximité."

Brinon-sur-Beuvron entend aussi pérenniser son Centre de secours des pompiers. "Un acteur très important", selon le maire. Des travaux, portés par la commune avec le financement de l'Etat et du SDIS, vont être engagés pour son extension et pour mettre la quinzaine de sapeurs-pompiers volontaires dans les meilleurs conditions.

"En cas d'urgence, il faut pouvoir intervenir vite, en cas de chutes par exemple. Ailleurs il y a le SAMU, SOS Médecins, les urgences pas loin. Ici les sapeurs-pompiers volontaires sont essentiels, ce n'est pas quelque chose qu'on imagine quand on est en-dehors de la ruralité. C'est aussi pour ça que nous tenons aux urgences de l'hôpital de proximité de Clamecy. Ce sont les plus proches, à 20 minutes, mais si elles n'existaient plus il faudrait plus d'une heure pour rejoindre Nevers."

Alors ici, l'enjeu c'est aussi d'anticiper, d'éviter d'en arriver à devoir consulter des professionnels de santé. "Nous essayons d'avoir une vision de la santé qui dépasse l'accès aux soins, explique Nicolas Smilevitch. Certes, il y a moins de proximité pour certaines choses, mais nous avons une grande palette de services, avec beaucoup de liens entre eux."

Eviter le recours aux professionnels de santé

Face à la mairie, les locaux rénovés du Centre social abritent une partie de ces solutions. "Nous ne sommes pas au cœur du soin, concède Bernard Trinel, le président. Mais nous agissons sur deux volets : l'animation et l'accompagnement administratif. Nous proposons des activités comme de l'aquagym, de la gymnastique douce, du maintien en forme, des ateliers diététique, des balades. Cela contribue au maintien en santé et à la lutte contre l'isolement. Et d'un autre côté, nous sommes labélisés France Service depuis janvier 2020, ce qui fait de nous un interlocuteur de premier niveau avec la caisse d'assurance maladie ou les caisses de retraites."

Derrière le guichet d'accueil, Chantal Croes renseigne et assiste les usagers. "Je suis souvent confrontée à des questions sur les complémentaires santé, la création de compte Ameli. On est un relais si quelqu'un a besoin d'un rendez-vous ou pour débloquer des petites situations ou des démarches." D'autant que sur le secteur, 55% de la population a plus de 55 ans, avec un rapport parfois complexe aux outils numériques.

Le bâtiment abrite aussi l'Association d'aide et de soutien à domicile du canton de Brinon. Là encore, des acteurs en première ligne, même s'ils ne sont pas professionnels de santé. "Les aides à domicile ont un rôle de vigie, de signalement, précise Frédérique Vincent, la responsable de secteur. Si une personne âgée ne mange plus, qu'elle développe des problèmes cognitifs, une perte d'autonomie, elles me le remontent et je peux transmettre aux infirmiers, aux médecins. On fait une boucle pour pouvoir intervenir le plus rapidement possible. C'est un environnement qui permet d'impliquer tout le monde."

Malgré les difficultés, toute cette présence permet de rassurer la population. Patricia habite en région parisienne mais possède une résidence secondaire dans le secteur. Dans quelques années, elle a l'intention de venir prendre sa retraite ici avec son mari. "Mes parents habitent ici, quand on les voit qui galèrent, on se rend compte qu'il faut faire des kilomètres. Ca ne nous décourage pas de venir ici, pour le moment je suis véhiculée, c'est moins dérangeant, et je pourrai continuer de monter à Paris voir mes médecins habituels. Mais pour certains, c'est plus compliqué, et on se demande toujours ce qui se passerait en cas de tuile."

Les animaux pas mieux lotis que les humains

Et si la santé des humains est un enjeu, celle des animaux pose également question dans le secteur. A Brinon-sur-Beuvron, deux vétérinaires partagent un cabinet. Mais les perspectives sont tout aussi incertaines. "Nous rencontrons la même situation que la médecine, se préoccupe le docteur Jean-Patrick Meurice. Les jeunes confrères ou consœurs ont peur de la vie qu'on mène, des gardes 24 heures sur 24 un jour sur deux. Ils ne veulent plus ça et sur certains aspects je peux les comprendre. Surtout que les rapports avec les clients deviennent de plus en plus compliqués.

"Nous ne sommes pas des machines"

Jean-Patrick Meurice

vétérinaire à Brinon-sur-Beuvron

"Tout cela fait que certains arrêtent ou songent à arrêter, et ils ne sont pas remplacés. Et derrière il y a plein de secteurs où il n'y a plus personne. Autour de nous dans l'Yonne, le Cher, le Loiret, on ne trouve plus de vétérinaires qui veulent faire de la médecine rurale. On verra ce que ça donnera dans les années à venir, s'il y a un retour en grâce de la campagne. Moi j'y suis né, dans un petit village en Belgique, et je n'envisagerais pas d'exercer en ville. Ici, c'est bien plus sain."

A Brinon-sur-Beuvron comme dans de nombreuses zones rurales, les habitants espèrent avant tout un changement des mentalités, pour voir de nouveau des professionnels de santé venir s'installer sur leur territoire. En attendant, chacun se bat pour préserver les services encore présents et compenser ceux déjà partis par une solidarité renforcée. Avec une inquiétude pour l'avenir, et la certitude que plusieurs années difficiles sont encore devant eux.