Chaque année, la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Côte-d'Or détecte et stoppe des cas de fraude. Ceux-ci sont variés et peuvent impliquer des montants élevés. Retour sur les chiffres marquants du département.
Lilian Vachon, le directeur de l'Assurance maladie de Côte-d'Or le rappelle, "la fraude concerne une infime minorité des acteurs". Que ce soit des établissements de santé, des praticiens ou des assurés, tous doivent "être détectés, stoppés et sanctionnés".
1,7 millions d'euros de préjudices détectés et stoppés
En 2020, l'année avait été impactée par la Covid-19. Les chiffres de 2021 étaient grossis par l'affaire Proxidentaire et atteignaient ainsi 2,1 millions d'euros de fraudes repérées. 2022 en revanche, constitue bel et bien une "année record" comme l'explique Lilian Vachon qui assure qu'il s'agit du "meilleur résultat depuis 2015".
En détail, sur l'année dernière, la CPAM de Côte-d'Or a subi un préjudice de 1,04 million d'euros et a réussi à éviter et stopper 633 000 euros de préjudice. Ce qui correspond à 1,7 millions d'euros de fraudes repérées par les différents services.
3/4 des irrégularités viennent des professionnels de santé
Parmi les détections, plus des trois quarts du montant proviennent des spécialistes. Ainsi, 31% des repérages ont été enregistrés pour les fournitures médicales. Dans les Ehpads, ce sont 21,5% de constatations, 13% pour les pharmacies, 9,5% pour les orthophonistes... Dans les pratiques coupables on retrouve "le non-respect des réglementations, des actes fictifs ou encore des fraudes à la prescription", selon l'Assurance maladie.
271 enquêtes ont abouti
La CPAM peut compter sur une équipe de cinq personnes dédiées à la lutte contre la fraude. En complément, plusieurs "praticiens-conseils" sont sollicités pour approfondir les investigations avec un point de vue médical.
Avec des méthodes qui "s'appuient de plus en plus sur les Big data", la CPAM évoluent pour contre les risques cybers comme l'appuie Nadia Montandon, directrice adjointe. Avec la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2023, l'Assurance maladie se verra octroyer "des prérogatives de police judiciaire, notamment de cyber-enquête". Ses enquêteurs suivront une formation face à ce danger émergent.
Le cas d'une cyber-fraude portant sur une assurée utilisant le réseau social Snapchat pour acheter des ordonnances a été mis en évidence. Il avait fait l'objet d'un signalement au procureur de la République en juillet 2021.
84 sanctions prononcées
Lorsque qu'un cas de fraude est avéré, la CPAM possède plusieurs options pour sanctionner.
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Les avertissements concernent aussi bien les assurés que les autres acteurs de santé et ont été adressés à 43 reprises sur l'année 2023. Les pénalités financières sont un moyen dissuasif pouvant aller "jusqu'à 300% du montant du préjudice", 35 ont été prononcés par Lilian Vachon en qualité de directeur. Enfin six procédures pénales ont été engagées sur l'année.
À cela s'ajoutent 118 lettres visant à rappeler la réglementation et à récupérer les sommes payées à tort.
Objectif 2,7 millions d'euros à la fin 2023
La CPAM de Côte-d'Or ne voit pas à la baisse et ambitionne de "dépasser les 2,7 millions de préjudices détectés et stoppés à la fin de l'année 2023". Au niveau national, l'Assurance maladie a pour objectif de "détecter 500 millions d'euros de fraudes par an d'ici 2024".
Pour y arriver Lilian Vachon compte intensifier la prévention et espère pouvoir compter "sur la majorité des acteurs qui sont dans le droit chemin".
